ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA NY. D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DIRUANG ICU RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat
Tuhan yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik dan
Hidayahnya sebagai penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini tentang
" ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA
NY. D DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICU RS ROEMANI MUHAMMADIYAH
SEMARANG " makalah ini disusun
untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis.
Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih
yang sedalam-dalamnya kepada Yth :
1.
Bapak Ns.
Wijanarko Heru, S.kep selaku Dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan Kritis
2.
Rekan-rekan
yang telah membantu dalam penyusunan laporan ini
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini
jauh dari sempurna, baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya.
Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun,
khususnya dari guru mata kuliah guna menjadi acuan dalam bekal pengalaman bagi
kami untuk lebih baik di masa yang akan datang.
Semoga makalah ini memberikan informasi bagi
pembaca dan bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu
pengetahuan bagi kita semua.
Semarang, 30 Juni 2016
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Gagal jantung merupakan salah satu penyebab
morbiditas & mortalitas. Akhir-akhir ini insiden gagal jantung mengalami
peningkatan. Kajian epidemiologi menunjukkan bahwa ada berbagai kondisi yang
mendahului dan menyertai gagal jantung. Kondisi tersebut dinamakan faktor
resiko. Faktor resiko yang ada dapat dimodifikasi artinya dapat dikontrol
dengan mengubah gaya hidup atau kebiasaan pribadi dan faktor resiko yang non
modifiable yang merupakan konsekuensi genetik yang tak dapat dikontrol.
contohnya ras, dan jenis kelamin. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik
dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk
metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama
defenisi gagal adalah relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, kedua
penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa
jantung secara keseluruhan.
Gagal jantung kongestif (Congestif Heart Failure)
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko CHF
akan meningkat pada orang lanjut
usia (lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini
dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit lain, seperti:
hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain.
Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang
biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit
kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko kematian
akibat gagal jantung berkisar antara 5 – 10% pertahun pada gagal jantung ringan
yang akan meningkat menjad 30 – 40% pada gagal jantung berat. Selain itu, CHF
merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit
(readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal.
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem
kardiovaskuler masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO
dilaporkan bahwa Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Sedangkan pada
tahun 2005 di jawa tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita
lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun
pada lansia berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis
CHF tidak dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun.
BAB II
KONSEP DASAR TEORI
Gagal jantung Kongestif
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya
kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald).
Gagal jantung adalah suatu keadaan yang serius dimana
jumlah darah yang masuk dalam jantung setiap menitnya tidak mampu memenuhi
kebutuhan tubuh akan oksigen dan zat makanan.terkadang orang salah mengartikan
gagal jantung dengan henti jantung, jika gagal jantung adalah berkurangnya
kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya.
Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana jantung
tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi
badan untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu,
sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.
B. Etiologi
1. Kelainan otot
jantung
Gagal
jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit degeneratif atau inflamasi.
2. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke
otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit
miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang
secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
3. Hipertensi
Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan beban kerja
jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
4. Peradangan
dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena
kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
5. Penyakit
jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang
secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup
gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner),
ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium,
perikarditif konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load
6. Faktor
sistemik
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal
: demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita
elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
7. Grade gagal
jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam 4 kelainan fungsional:
a. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
b. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
c. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
d. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan /
istirahat
C. Patofisiologi
Jantung yang
normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan metabolisme dengan
menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk mempertahankan kardiak
output, yaitu meliputi :
a. Respon system
saraf simpatis terhadap barroreseptor atau kemoreseptor
b. Pengencangan
dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume
c. Vaskontriksi
arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin
d. Respon
terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap cairan
Kegagalan
mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang
dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan
jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri
coronaria. Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke
miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan
tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung
iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.
D. Pathways
E. Manifestasi
klinis
Tanda dominan :
Meningkatnya
volume intravaskuler
Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena
meningkat akibat penurunan curah jantung.
Manifestasi kongesti berbeda
tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
Gagal Jantung Kiri :
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri
karena ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru.
Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :
1. Dispnea,
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas.
Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari
yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND).
2. Batuk.
3. Mudah lelah,
Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dan sirkulasi
normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga
terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia
yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.
4. Kegelisahan
atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress
akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan
baik
Gagal jantung Kanan :
Kongestif jaringan perifer dan visceral
a. Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen),
biasanya oedema pitting, penambahan BB.
b. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan
atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena hepar
c. Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena
dan statis vena dalam rongga abdomen
d. Nokturia
e. Kelemahan
F. Pemeriksaan
diagnostik
Meliputi evaluasi manifestasi klinis dan pemantauan
hemodinamik. Pengukuran tekanan preload,
afterload dan curah jantung dapat
diperoleh melalui lubang-lubang yang terletak pada berbagai
interfal sepanjang
kateter. Pengukuran CVP (N 15 – 20 mmHg) dapat menghasilkan pengukuran
preload
yang akurat. PAWP atau Pulmonary Aretry Wedge Pressure adalah tekanan
penyempitan
aretri pulmonal dimana yang diukur adalah tekanan akhir diastolic
ventrikel kiri. Curah jantung
diukur dengan suatu lumen termodelusi yang
dihubungkan dengan komputer.
G. Penatalaksanaan
1. Menurut
prioritas terbagi atas 4 kategori :
a. Memperbaiki
kontraksi miokard/perfusi sistemik:
1) Istirahat
total/tirah baring dalam posisi semi fowler
2) Memberikan
terapi Oksigen sesuai dengan kebutuhan
3) Memberikan
terapi medik : digitalis untuk memperkuat kontraksi otot jantung
b. Menurunkan
volume cairan yang berlebihan
1) Memberikan
terapi medik : diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan
2) Mencatat
intake dan output
3) Menimbang
berat badan
4) Restriksi
garam/diet rendah garam
3. Mencegah terjadinya
komplikasi
· Mengatur
jadwal mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan klien
· Mencegah
terjadinya immobilisasi akibat tirah baring
· Merubah
posisi tidur
· Memperhatikan
efek samping pemberian medika mentosa; keracunan digitalis
· Memeriksa
atau memonitor EKG
4. Pengobatan pembadahan Komisurotomi
Hanya pada regurgitasi aorta akibat infeksi aorta,
reparasi katup aorta dapat dipertimbangkan. Sedangkan pada regurgitasi aorta
akibat penyakit lainnya umumnya harus diganti dengan katup artifisial. Indikasi pada keluhan sesak napas yang tidak
dapat diatasi dengan pengobatan symptomatik. Bila ekhokardiografi menunjukkan sistole
ventrikel kiri 55 mm, atau fractional shortning 25% dipertimbangkan untuk
tindakan operasi sebelum timbul gagal
jantung.
5. Pendidikan kesehatan,
menyangkut penyakit, prognosis, pemakaian obat-obatan
serta mencegah kekambuhan
· Menjelaskan
tentang perjalanan penyakit dan prognosisnya
· Menjelaskan
tentang kegunaan obat-obat yang digunakan, serta memberikan jadwal pemberian
obat
· Merubah gaya
hidup/ kebiasaan yang salah : merokok, stress, kerja berat, minum alkohol,
makanan tinggi lemak dan kolesterol
· Menjelaskan
tentang tanda-tanda serta gejala yang menyokong terjadinya gagal jantung,
terutama yang berhubungan dengan kelelahan, lekas capai, berdebar-debar, sesak
napas, anoreksia, keringat dingin
· Menganjurkan
untuk kontrol semua secara teratur walaupun tanpa gejala
· Memberikan
dukungan mental; klien dapat menerima keadaan dirinya secara nyata/realitas
akan dirinya baik
6. Terapi
Farmakologis :
· Glikosida
jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot
jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan
curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi
dan mengurangi oedema.
· Terapi
diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia
· Terapi
vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan
ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel
kiri dapat diturunkan.
7. Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah,
mengontrol atau menghilangkan oedema.
H. Proses keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
- Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan
otot pernafasan, oksigen, dll
- Breathing :
Dispnea saat
aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
- Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub
jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama
jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang,
perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan punggung, kuku
pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi,
oedema
b. Pengkajian Sekunder
- Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada
dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan
status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
- Integritas
ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung
- Eliminasi
Gejala penurunan berkemih,
urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi
- Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah,
penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll
- Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan
diri, penampilan kurang.
- Neurosensori
Kelemahan, pusing,
lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
- Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut- kronik,
nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
- Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa
dilakukan
c. Pemeriksaan Diagnostik
- Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran
jantung, oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
- EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi,
hipertrofi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
- Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang
mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari
adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah
2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli,
kemungkinan dibuktikan oleh:
- Daerah
perifer dingin, Nyeri dada
- EKG elevasi
segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.
- RR lebih dari
24 kali per menit, Nadi > 100 X/menit
- Kapiler
refill lebih dari 3 detik
- Gambaran foto
toraks terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru
- HR lebih dari
100X/menit, TD > 120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa CO2 > 45 mmHg dan saturasi < 80 mmHg.
- Terjadi
peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak
meluas selama dilakukan tindakan perawatan
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG
tak menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger (-), kapiler
refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80 mmHg.
Rencana Tindakan :
- Monitor
frekuensi dan irama jantung
- Observasi
perubahan status mental
- Observasi
warna dan suhu kulit/membran mukosa
- Ukur haluaran
urin dan catat berat jenisnya
- Kolaborasi :
berikan cairan IV sesuai indikasi
- Pantau
pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit, GDA (pa O2, pa CO2 dan
saturasi O2), dan pemeriksaan oksigen
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan
sekret
Tujuan :
Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
di RS.
Kriteria hasil :
Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) ,
tidak ada secret, suara nafas normal
Intervensi :
- Catat
frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan.
- Auskultasi
paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi
tambahan missal krakles, ronchi, dll
- Lakukan
tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas misal batuk, penghisapan
lendir, dll
- Tinggikan kepala
/ mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
- Kaji
toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan selama kerja
c. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan
ekstravaskuler b.d penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan
dalam area interstisial / jaringan
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan
selama dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS
Kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti
dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena
perifer/vena dan oedema dependen, paru bersih dan BB ideal (BB ideal = TB – 100
± 10%)
Intervensi :
- Ukur
masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung
keseimbangan cairan
- Observasi
adanya oedema dependen
- Timbang BB
tiap hari
- Pertahankan
masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler
- Kolaborasi :
pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic
- Kaji JVP
setelah terapi diuretic
- Pantau CVP
dan tekanan darah
d. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume
paru, hepatomegali, splenomegali, kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan
kedalaman dan kecepatan pernafasan, gangguan pengembangan dada, GDA tidak
normal.
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan
keperawatab selama di RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan
penggunaan otot Bantu pernafasan dan GDA normal.
Intervensi :
- Monitor
kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi dada
- Catat upaya
pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas
- Auskultasi
bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan
- Tinggikan
kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang senyaman mungkin.
- Kolaborasi
pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.
e. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar
suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan
miokard, kemungkinan dibuktikan oleh : gangguan frekuensi jantung, tekanan
darah dalam katifitas, terjadinya disritmia dan kelemahan umum.
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah
dilaksanakan tindakan keperawatan.
Kriteria :
Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg
Intervensi :
- Catat
frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas
- Tingkatkan
istirahat (ditempat tidur)
- Batasi
aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat
- Jelaskan pola
peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bangun dari kursi bila
tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengkajian dilakukan Tanggal :
13/06/2016 Jam 12.00 Wib
A.
IDENTITAS
PASIEN
Nama Pasien :
Ny.D
TTL :
10/06/1976
Umur :
54 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Semarang
Pekerjaan :
Buruh
Tanggal masuk :
10-06-2016
No CM :
11.30.15
Diagnosa Medis :
CHF
Nama Penanggung Jawab
Nama :
Tn. S
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Semarang
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Buruh
Hubugan dengan pasien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien megatakan sesak napas sudah 1
minggu, dan kakinya bengkak kurang lebih sudah 3 minggu. Pasien dibawa di IGD
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH pada tanggal 10/06/2016 jam 13.00 WIB, TD : 190/95
mmHg, N : 100 x/menit, RR: 28 x/menit. Kemudian pasien masuk ICU jam 15.00 WIB
dengan keluhan sesak napas, KU lemah, Kesadaran composmentis, saat dikaji TD :
182/95 mmHg, N : 99 x/menit, RR : 27 x/menit, S: 37 0C.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami
penyakit seperti ini dan sampai di bawa ke rumah sakit dan di opname di rumah
sakit, klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini,
tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat lendir atau sputum pada jalan napas
pasien, tidak ada bunyi napas tambahan.
Dx : -
2. Breathing
Menggunakan otot tambahan, RR : 27 x/menit, napas
tidak ada cuping hidung, terpasang O2 nasal kanule 3 liter/menit, irama jantung
ireguler/tidak teratur, kedalaman napas dangkal, tidak terpasang ventilator.
Dx : ketidakefektifan pola napas b.d
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT < 3
detik. TD 183/98 mmHg, N : 100 x/menit, S: 37 0C, tidak terdapat
perdarahan.
Dx : -
4. Disability
Tingkat
kesadaran Composmentis, GCS 13 = E4 M4 V5, Pupil isokor, diameter pupil 2 mm
kanan dan kiri, ekstremitas bawah lemah, nilai kekuatan otot
2 | 2
2 | 2
Dx : -
5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada
fraktur
Dx : -
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
· Pemeriksaan
Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran :
Composmentis GCS 13 = E 4 M 4 V5
Tanda-tanda vital :
Td :183/98 mmHg
Nadi : 83X/ menit
RR :
27 x/ menit
S :
37 0 C
SpO2 : 99 %
Kepala : Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung :
Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher :
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada nyeri tekan.
Dada :
Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak
Pa : ictus kordis teraba di SIC IV& V mid
klavikula
Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru :
I : Ada otot bantu pernpasan
Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Ronkhi.
Abdomen :
I : Perut tampak datart, simetris
Au : Bising usus 11 x/menit
Pa :
tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia :
Bersih, terpasang DC, keluaran urine 100 cc/jam
Ektremitas :
Normal, tidak sianosis, kapilery refill time < 3 detik, tidak ada oedem,
ekstremitas bawah mengalami kelemahan
Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor
kulit baik.
E. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
a) Pola persepsi
terhadap kesehatan
Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan bahwa
kesehatan atau menjagga kesehatan merupakan hal yang penting dalam keluarga
b) Pola nutrisi
dan metabolisme
Sebelum sakit pasien mengatakan makan rutin 3x
sehari denggan porsi sayur dan lauk pauk, dan saat sakit pasien di beri makanan
yang disediakan oleh rumah sakit pasien menghabiskn porsi yang diberikan,
pasien minum kurang lebih sehari 7 gelas
c) Pola
eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami
masalah gangguan BAK ataupun BAB, pasien BAB 1x sehar dengan konsistensi lembek
warna kuning kecoklatan bau khas feses dengan frekuensi kurang lebih 100 cc dan
BAK sehari kurang lebih 6-7 perhari. Saat sakit pasien mengatakan BAB 1x sehar
dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan bau khas feses dengan
frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK melalui kateter, output urine 100 cc/jam/
warna kuning jernih
d) Pola
aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan dan minum
|
ü
|
||||
Mandi
|
ü
|
||||
Tolieting
|
ü
|
||||
Berpakaian
|
ü
|
||||
Berpindah
|
ü
|
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain degan alat bantu
4 : tergantung total
e) Pola
istirahat dan Tidur
Sebelum dan selama sakit pasien menggatakan tidak
menggalami gangguan istirahat tidur, pasien tidur kurang lebih 6-8 jam per hari
f) Pola persepsi
dan sensori
Pasien tidak menggunaakan alat bantu pendengaran
maupun penglihatan, kemampuan kognitif mengingat dan berbicara serta memahami
tidak ada masalah . Persepsi sensori tidak ada keluhan
g) Pola hubungan
dengan orang lain
Pasien mengatakan baik saat sakit atau sebelum
sakit tidak ada masalah hubungan dengan keluarga dan orang lain terjalin dengan
baik, saat sakit pasien juga sering di jenguk oleh saudara maupun tetangganya
h) Pola
reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah
dan memiliki anak 2, laki-laki dan perempuan. Pasien juga mengatakan masih
melakukan hubungan seksual dengan suaminya. Pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan seksual
i) Pola persepsi
diri dan konsep diri
·
Pola persepi
diri : pasien megatakan ingin cepat sembuh dan ingin berkumpul dengan keluarga
·
Status
emosi : pasien merasa cemas karena
penyakitnya tidak berangsur sembuh
·
Konsep Diri :
1)
Body image :
pasien tidak ada masalah dengan keadaanya
2)
Peran
diri : Pasien adalah seorang ibu
3)
Ideal
diri : Pasien yakin jika penyakitnya
bakal sembuh
4)
Identitas
diri : pasien adalah seorang Perempuan
j) Pola
mekanisme koping
Dalam menghadapi ketika sakit, pasien hanya
berserah diri pada Allah SWT
Agar diberi kesembuhan dan pasien juga berusaha
beribadah selama sakit
k) Pola persepi
dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan taat
menjalankan ibadah
l) Pola
Komunikasi
Sebelum
sakit : pasien bisa berkomunikasi
dengan baik dengan orang lain.
Saat dikaji : pasien
kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat.
m) Kebutuhan
spiritual
Sebelum sakit : pasin selalu
beribadah sholat 5 waktu dan mengikuti .
Saat dikaji : pasin
mengatakan hanya berdoa ditempat tidur.
F. Data
Penunjang
1. Hasil
Pemeriksaan EKG
Kesan
: ditemukan hasil EKG AF ( Atrial Fibrilasi)
2. Hasil
Laboratorium
Hasil pemriksaan laboratorium
tanggal 10 Juni 2016 jam 15.16 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai Rujukan
|
Hematologi
Hemoglobin
Leokosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MeV
MeH
MeHe
Kimia Klinis
GDS
Ureum
Creatinin
|
10,5
9,3
34
4,4
438
78
24
31
136
75,5
1,64
|
g/dl
10^/ul
%
10^6/ul
10^3/ul
u/L
pg
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
|
11,7-15,5
4,0-10,0
35-47
3,8-5,2
150-400
80-100
26-34
32-36
70—150
< 50
0,45-0,75
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai Rujukan
|
Kimia Klinik
CK-MB
Tropomn T
Elektrolit
Kalium
Natrium
Clorida
Calsium
Magnesium
|
7
0,11
3,8
133
103
8,0
1,6
|
u/L
mg/ml
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
|
0-24
3,5-5
135-147
95-105
8,6-10,5
1,8-3
|
3. Terapi Obat
1. RL 12 tpm
2. Inj gluconas
3. Inj fasorbit 20 mikro/menit (syringpump)
4. Inj furosemid 20 mikro/menit (syringpump)
5. O2 3 liter/menit
Analisa Data
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No.
|
Data Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
Ttd
|
1
|
Ds : pasien mengatakan sesak
nafas
Do : -RR 27 x/menit
-Terpasang O2 3 liter/menit
-Ada otot bantu pernapasan
-Pola nafas tidak efektif
- Kedalaman pola napas
Dangkal
-Ada bunyi tambahan ronkhi
|
Penurunan ekspansi paru
|
Ketidak efektifan pola nafas
|
|
2
|
Ds : Pasien mengatakan sesak
nafas
Do : -Pasien mampu duduk
-RR 27x/menit
-TD 183/98 mmHg
|
Perubahan kontraktilitas
|
Resiko penurunan curah jantung
|
|
3
|
Ds :-Klien mengatakan sesak
Nafas
-Klien mengatakan lemah
Do :-Klin tampak keltihan/lemah
-Klin tampak tirah
baring
ditempat tidur
-Terpasang O2 3
liter/menit
-TD 183/98
-RR 27 x/menit
|
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
|
Intoleransi aktivitas
|
Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
ttd
|
1.
2.
3.
|
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktifitas
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
O2 dengan kebutuhan oksigen
|
Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No
|
Rencana Keperawatan
|
ttd
|
||
Tujuan & Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
1.
2.
3.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam pola napas efektif
dengan KH :
· RR normal
16-24x/menit
· Tidak ada
bunyi napas tambahan
· Tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan
· GDA normal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam diharapkan tidak
terjadi penurunan curah jantung, dengan KH :
· Tidak ada
sianosis
· Gambar EKG
tidak menunjukan perluasan infark
· RR 16-24
x/mnt
· CRT 3-5 dtk
· N 60-100
x/mnt
· TD 120/80
mmHg
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan terjadi
peningkatan toleransi aktivitas pada pasien, dengan KH :
· Frekuensi
jantung 60-100 x/mnt
· TD normal
|
1. Monitor
kedalaman pernapasan, frekuensi dan ekspansi paru
2. Catat upaya
pernapasan termasuk penggunaan otot bantu pernapasan
3. Auskultasi
bunyi napas
4. Tinggkan
kepala atau semifowler dan bantu untuk posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi
pemberian o2 dan pemeriksaan GDA
1. Monitor
tanda-tanda vital
2. Evaluasi
status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi
3. Catat warna
kulit, adanya atau kualitas pulse
4. Auskultasi
suara pernapasan dan suara jantung
5. Pertahankan
bedrest dalam posisi yang nyaman selama periode akut
1. Catat
frekuensi jantung irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas
2. Tingkatkan
aktivitas (ditempat tidur)
3. Batasi
aktifitas berlebih
4. Kaji
tingkat kemampuan klien dalam melakukan gerak
5. Rencanakan
tentang pemberian progam latihan sesuai kemampuan pasien
|
1. Untuk
mengetahui frekuensi dan ekspansi paru saat bernapas
2. Untuk
mengetahui adakah penggunaan otot bantu pernapasan
3. Untuk
mengetahui adakah bunyi napas tambahan
4. Untuk
meningkatkan pola napas efektif
5. Untuk
membantu pemenuhan o2 dalam tubuh
1. Takikardi
mungkin karena nyeri, kecemasan, hipoksemia, dan menurunnya cardiac output
2. Menurunnya
perfusi otak dapat mengakibatkan perubahan observasi/pengenalan dalam sensori
3. Ketika
cardiac output turun mengakibatkan warna pucat/abu-abu bagi kulit
4. S3, S4 atau
bising dapat terjadi dengan dekompensasi kordis atau beberapa pengobatan (terutama betabloker)
5. Menurunnya
konsumsi/kesimbangan o2 mengurangi beban kerja otot jantung dan
risiko dekompensasi
1. Aktifitas
yang berlebih dapat meningkatkan kerja jantung
2. Untuk
menghindari aktifitas berlebih
3. Untuk
mengurangi kerja jantung secara berlebihan
4. sebagai
dasar untuk memberikan alternativ dan latian gerak yang sesuai dengan
kemampuannya
5. latihan
pergerakan dapat meningkatkan otot dan stimulasi sirkulasi darah
|
|
Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
Tgl/jam
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
Senin, 13/06/2016
07.15 WIB
07.30 WIB
07.45 WIB
09.00 WIB
11.00 WIB
11.30 WIB
|
1,2,3
1,2
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2
|
§
Mengkaji
tanda-tanda vital
§
Melakukan
oral hygiene
§
Membantu
makan
§
Memposisikan
klien senyaman mungkin (semifowler)
§
Memantau
anda-tanda vital
§
Pemberian
obat melalui sirimpam
|
S : -
O: TD : 179/95 mmHg
SpO2 :99 %
HR : 100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
S :27°C
S : Pasien mengatakan bersedia
O : Pasien tampak kooperatife
saat dilakukan oral hygiene
S : Pasien mengatakan dibantu
mengambilkan makan
O : Pasien makan dengan bubur
dan lauk pauk dihabiskan
semua
S : -
O : Pasien tampak rileks
S : -
O : TD : 183/98 x/mnt
HR :100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
SpO2 : 98%
S : -
O : Pasien diberikan obat fasorbid
20 mikro/mnt
|
IMPLEMENTASI
Tgl/jam
|
No. Dx
|
Implentasi
|
Respon klien
|
paraf
|
Selasa
14/6/2016
07.20 wib
07.30 wib
07.45 wib
09.00 wib
10.00 wib
12.00 wib
12.30 wib
|
1,2,3
1,2,3
1,2
3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
|
Memantau TTV
Membantu memposisikan semifowler
Melakukan oral hygiene
Membantu klien miring ke kiri
atau posisi senyaman mungkin
Memantau TTV
Membantu klien mengambil
makanan
Pemberian injeksi melalui
syring punp
|
S: -
O: TD 175/90 mmHG, S 37 oC
RR 29 x/menit, N 100x/ menit
S: -
O: klien tampak rileks
S:- klien mengatakan bersedia
O: mulut klien berseih setelah di oral care
S:-
O: klien tampak nyaman
S: -
O: TD 175/90 mmHG, S 37 oC
RR 29 x/menit, N 100x/ menit
S: klien mengatakan tolong ambilkan makanan
O: klien tampak makan
S: -
O: furosemid mas’[uk melalui syring pump
|
EVALUASI
Tgl/jam
|
No.Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Senin
13/06/2016
14.00 wib
14.00 wib
14.00 wib
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O :
Klien tampak rileks, RR 29 x/menit
A :
Masalah teratasi sebagian
Sesak nafas berkurang
P :
Lanjutkan intervensi
Pemberian O2 3 lpm
Posisikan klien semifowler
S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
O :
Klien tampak rileks, TD 180/98 mmHg
A :
Masalah teratasi sebagian
Sesak nafas berkurang
P :
Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Posisikan semifowler
Pantau warna kulit
S : Klien mengatakan sedikit lemas
O :
Klien tampak terbaring ditempat tidur
A :
Masalah teratasi sebagian
Peningkatan toleransi aktivitas
P :
lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Batasi aktivitas berlebih
|
Tgl/jam
|
No.Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Selasa
14/06/2016
14.00 wib
14.00 wib
14.00 wib
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O :
Klien tampak rileks, RR 24 x/menit, O2 3 lpm
A :
Masalah teratasi sebagian
Sesak nafas berkurang
P :
Lanjutkan intervensi
Pemberian O2 3 lpm
Posisikan klien semifowler
Pantau TTV
S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
O :
Tidak ada sianosis, CRT <3 100="" detik="" menit="" n="" span="" x="">
A :
Masalah teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Pantau warna kulit
Posisikan semifowler
S : Klien mengatakan bisa beraktivitas
sedikit demi sedikit
O :
Klien tampak makan sendiri
A :
Masalah teratasi sebagian
Peningkatan toleransi aktivitas
P :
Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Peningkatan aktivitas di tempat tidur
Batasi gerakan yang berlebih
|
