LP dan Askep Fistula Entero Cutaneous



FISTULA   ENTERO CUTANEOUS




A.  PENGERTIAN
  Entero – enteral atau enterocutaneous fistula adalah saluran abnomal terjadi pada perut atau usus besar/ usus kecil dengan organ lain, bisa terjadi pada  usus yang satu dengan usus lainnya ( enteroenteral ) atau usus dengan kulit enterocutaneous fistul).
  Fistul adalah hubungan abnormal antara dua struktur tubuh baik interna ( antara dua struktur ) atau eksterna ( antara struktur interna dan permukaan luas tubuh).
  Entero Cutaneous fistul : gastrointestinal fistul
  Setiap hubungan abnormal antara dua buah permukaan atau rongga tubuh.

B. PENYEBAB
-       Akibat pembedahan
-        Trauma, khususnya  trauma penestrasi seperti luka bacok atau luka tembak
-       Proses inflamasi
-       Infeksi
-       Penyakit inflamasi usus ( penyakit Crohn )

D.  PATOFISIOLOGI






D.  TANDA  - TANDA DAN GEJALA
Entero cutaneous fistula tidak mempunyai tanda- gejala spesifik tergantung pada segmen usus yang terkena , antara lain  :
 -   Diare
 -   Malabsorption of nutrisi
 -   Dehidrasi
 -    Terjadi kebocoran pada usus dan ada yang menembus sampai kulit

E.   PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.    Pemeriksaan laborat
Hitung darah lengkap untuk mengkaji HMT ,  Kadar Hb yang biasanya menurun serta hitung sel darah putih ( yang mungkin meningkat ). Laju Sedimentasi biasanya akan meningkat. Kadar albumin dan protein menurun yang menunjukkan malnutrisi
2.    Pemeriksaan Rontgen
      Dengan radio pague untuk mengetahui antomi fistule
      Bila fistel terjadi pada colon penggunaan contras enema ( pemberian contras   di berikan melalui rektum ) lebih bermanfaat
3.    CT Scan Abdomen
           Untuk mengetahui peradangan atau infeksi
4.    Fistulogram
Dengan memberikan cairan radio opaque disuntikan dalam fistul enterocutaneus,kemudian di rontgen maka hasilnya akan tampak lebih bagus

F.   PENATALAKSANAAN
1.    Fistul  akan menutup  dengan sendirinya setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan. Tergantung keadaan kliniknya, yaitu klien mendapatkan n tambahan nutrisi per IV , tanpa suplemen makanan  fistul akan menutup
2.   Masukan diit dan cairan
Cairan oral , diit rendah residu tinggi protein tinggi kalori dan terapi suplemen vitamin dan pengganti zat besi untuk diberikan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
3.    Terapi obat-obatan
   Obat-obatan sedatif dan antidiare atau antiperistaltik digunakan untuk mengurangi peristaltic sampai minimun untuk mengistirahatkan usus yang terinflamasi
4.   Pembedahan
Pembedahan akan dilakukan pada bagian tertentu, untuk membuka bagian usus tertentu seandainya mengalami kesulitan penyembuhan
5.  Segera periksa  :
- bila anda menemukan perubahan yang signifikan pada 
   kebiasaan eliminasi, diare yang hebat
-  Ada kebocoran dari usus atau kebocoran dari kulit setelah
   pembedahan

G. PROGNOSIS
      Prognosis tergantung paa penyebab dan kekomplekan fistul, 
serta kondisi pasien banyak pasien  mempunyai prognosis yang
bagus atau sebaliknya 

H. KOMPLIKASI
            Fistule bisa mengakibatkan manultrisi dan dehidrasi, tergantung pada   lokasinya di usus. Fistule juga merupakan sumber dari masalah kulit dan infeksi

I.   DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL
1.    Nyeri akut b. d. agen injuri fisik ( pembedahan)
2.   Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi dari faktor biologis
3.   Kerusakan mobilitas fisik b. d.kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
4.   Kurang pengetahuan tenteng penyakit fistul enterokutaneous  b.d. tidak mengenal (familiar) dengan sumber-sumber informasi.
5.    Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan cairan secara aktif
6.    PK : Infeksi
7.     PK : Anemia
8.    PK : Hipoalbumin



DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddart (2001) Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Vol 2 Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta

Jeanne C. Mc Closkey, Gloria. M Bulechets (1996) Nursing Intervention Classification ( NIC) Mosby Year-Book, ST Louis.

Larraine m Wilson, Syliva A PIERE (1994) Patofisiologi Konsep Klinik Proses-    proses Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran,EGC,Jakarta
Marion Johnson dkk(2000) Nursing Outcome Clasisification (NOC) Mosby, Year BOOK, St Louis
NANDA (2005) Nursing Diagnosis Defenition dan Classification 2005-2006, NANDA
www. Google .com/ Fistula EnteroCutaneous /18  Mei 2005






ASSUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.W . DENGAN FISTULA  ENTEROCUTANEOUS


PENGKAJIAN

I. Identitas Diri Klien

Nama                          Ny W
Umur                          : 51 tahun
Jenis kelamin            : Perempuan
Alamat                        : Sedayu, Bantul, DIY
Pekerjaan                   : Pedagang
Pendidikan                 : SD
Status Perkawinan   : Kawin
Agama                         : Islam
Suku                            : Jawa
Tanggal masuk RS   : 5 Mei  2005
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2005
Sumber Informasi    : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1.    Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Penurunan kesadaran dan keluar cairan dari luka operasi. Kiriman pasien Rumah Sakit Panembahan Senopati
2.   Riwayat Penyakit Sekarang.
-   7 hari SMRS OS mengalami penyambungan usus, 2 hari kemudian OS mengeluarkan keluar cairan dan luka eperasi warna kuning
-       15 jam SMRS OS mendadak kejang – tipe klonik , +  3 menit pada kanan dan kiri, lengan dan tungkai dan leher, mata mendadak mendelik ke atas, setelah kejang OS tidak sadar  + 5 menit
-        12 jam SMRT OS kejang kembali dengan tipe yang sama
-        10 jam SMKS OS kembali kejang dengan tipe yang sama dan setelah itu selalu tampak mengantuk à Rujuk Rumah Sakit
-        Keterangan rujukan  :
Riwayat tanggal 27 April 2005 dilakukan operasi Laparotomi dan reseksi Ilium
Diagnosa Pra bedah : Peritonitis dan diagnosa post bedah : peritonitis oleh karena ileus Perforasi.
Laporan operasi  :  Iris kulit. Buka peritoneum dan keluar pus campur sisa makanan 750 cc. Usus dieksplorasi terdapat perforasi mulai 3 cm - 10 cm dari ileocaical, ileum terminal direseksi 15 cm di hunting endo to side ke kolon transversum. Ujung ileum masuk kolon ditutup dan dijahit. Dilakukan omentectomi. Bebaskan perlengketan. Cuci Naci, Tutup lapis demi lapis.
Terapi yang diberikan : Injeksi Tertacef 2 x 1 g iv
Injeksi transamin  2 x 1 amp   iv
Injeksi trandosik 2 x I amp  im
Fortagil 2 x I
Amparin I x I
Infus  = asering  : KenMg3  : Dektrose   
            =             1  :        1        :   1
3.    Riwayat Penyakit Dahulu
   Klien  mengatakan satu tahun yang lalu perutnya sering sakit dan terasa panas, terus berobat ke dokter umum minum obat sembuh, kumat lagi sampai berulang-ulang . Tidaka mempunyai riwayat Diabetis Mellitus, Hipertensi dan asma
4.    Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:
-       Penurunan Kesadaran  dengan internalisasi ke kiri dan ke kanan dan riwayat kejang  general-klonik e. c susp stroke
-       Peritonitis umum e.c ilium perforasi post laparotomi dan reseksi ilius.
       

Tindakan yang telah dilakukan

Tanggal 5  Mei  2005 di UGD
-  O2  3 ltr / menit
-  Infus Asering 16 ltr/mnt
-  Infeksi neurotam 4 x 3 amp ( ganti piracetam injeksi )
-  Injeksi brain Act 2 x 250 mg
-  Diit TKTP ( extra putih telur )
-  Raber bedah digestif : Injeksi  Tertacef 1x1 gr
        Infus  farnof  3 x  500 mg
        Norit Test 8 tabawasi luka nanti
Tanggal 6 Mei 2005
- O2 3 ltr / menit
- Infus Asering 16 ltr / menit
- Injeksi pinacetan 4 x 2 amp
- Infjeksi  brain ACT 2 X 250 mg
- Diit TKP ( extra putih telur)
- Raber bedah digestif : Injeksi Tertacef 1x 1 gr
            Infus  farnof 3 X 500 mg
- Raber UPD : Tranfusi PRC s/d HB > 10 gr /dl
                                        Tranfusi cek MDT/ Retikulosit/ states besi
                                        Konsul bedah untuk perawatan luka past op
Tanggal 7 Mei 2005
- Infus asering 16 ltr / mnt
- Injeksi piracetam 4 x 3 amp
- Injeksi Brain ACT 2 x 250 mg
- Raber Bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
             Injeksi farnof 3 x 500 mg
- Raber UPD : Tranfusi PRC s/d HB > 10 g/dl
 Transfusi albumin
Tanggal 8 Mei 2005
-  Transfusi PRC 1 calf, masuk jam 20.00 WIB.Selesai Jam 24.00
-  Injeksi piracetam 4 x 3 amp
-  Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
-  Tx  bedah Digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
              Injeksi farnof 3 x 500 mg
Tanggal 9 Mei 2005
-  Injeksi piracetam 4x 3 amp
-  Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
-  TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
             Injeksi farnof 3 x 500 mg
Tanggal 9 Mei 2005
-  Infeksi piracetam 4x 3 amp
-  Infeksi brain ACT 3 x 250 mg
-   TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
        Injeksi farnof 3 x 500 mg
             -   TX UPD : Monitor VS 
                                    Ck HB post transfusi
                                    Transfusi plasbumin 1 calf
Tanggal 10 Mei 2005
-  Injeksi piracetam 4x 3 amp
-  Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
-  Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
            Injeksi farnof  3 x 500 mg
-   Tx UPD : Cek HB post transfusi
                     Tranfusi plasbumin 1 calf masuk
Tanggal 11 Mei 2005
-  Injeksi piracetam 4x 3 amp
-  Injeksi brain ACT 3 x 250 mg
-  Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
            Injeksi farnof  3 x 500 mg
Tanggal 12 Mei 2005
             -  Injeksi piracetam 4x 3 amp 
             - Injeksi  brain ACT 3 x 250 mg
             -   TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr 
             -   Injeksi farnof  3 x 500 mg
Tanggal 13 Mei 2005
-  Injeksi piracetam  4x 3 amp
-  Injeksi brain ACT  3 x 250 mg
-   Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr
             Injeksi farnof 3 x 500 mg
Tanggal 14 Mei 2005
- Piracetam 3 x 800 mg ( per oral)
-  Tunggu bedah untuk laparatomi ulang
Tanggal 15 Mei 2005
- Piracetam 3 x 800 mg ( per oral)
- Pindah ke B2 /Bedah umum/ Cendana 2

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tanggal 05  Mei  2005
- WBC     :  7,4   X  10 /UL
-  Ne  %   :  19,6  %
-  Ly  %    :  12,3   %  
-  Mo %    :  7,6  %
-  Eo  %    :  0,3  %
-  BA %     :  0,2  %
- NE #      :   5 - 9  10/UL
-  LY#       :   0 - 9   10/Ul
-  MO #    :   0 - 6   10/UL
-  EO #     :   0 - 0 10/UL
-  BA #     :    0 - 0   10/UL

-  RBC      :  2,81  10/UL
-  HGB     :   7,9      g/dl
-  HCT      :  23,6     %
-  MCV      :  84,9     fl
-  MCH      :  28,3    pg
-  MCHC   :  23,3    g/dl
-  RPW      :  12,5   %

-  PLP        :  294     10/UL
-  MPV      :  6,2   fl
-  PCT        :  0,183 %
-  PDW      :  16,9   ratio

-  Na ( serum )  : 134
-  K  ( serum )   :  3,4
-  Cl ( serum )   :  104

-  TP        : 5,38 g/dl    ( 6,40 – 8,30 )
-  ALB     : 1,83  g/dl    ( 3,50 – 5,00 )
-  AST     :  30,2 iu/L   ( 10,0 – 42,0 )
-  ALT     :  22,5 iu/L   ( 10,0 – 40,0 )
-  Bun     :  8,9   mg/dl  (  7,0  -  18,0)
-  Creat   :  0,64 mg/dl   ( 0,60 – 1,30)
-  Choles :  86    mg/dl   (   0 –  200  )
-  TG        :  60    mg/dl    ( 0  -   200 )
-  Glu       :  144   mg/dl
Tanggal  6 mei 2005
-  Fe                     : 5 ug/dl  ( 49  - 181)
-  TIBC                : 238 ug/dl ( 250 – 400)
-  %Saturation   : 2  %    ( 20 –  50  )
-  Retikulosit      : 6,9 % ( 05 – 1,5 )
-  Gol Darah       : B
-  Gol Darah Rh : Rh  (positif)
Tanggal 7 Mei 2005
-  Gambaran  Sediaan Apus Darah Tepi  :
        Kesan Eritrosit : Anisositosis, mikrosit, Normokromik
Kesan Lekosit : Jumlah meningkat, nefrolifia absolut, 
                             granulosit   toksik, vakuolisasi netrofil.
Kesan  Trombosit : Jumlah cukup penyebaran merata
                                    trombosit besar ( + )
Kesimpulan : Gambaran anemia dengan panyakit kronis
                              disertai proses infeksi  

Tanggal 10 Mei 2005

-    Na ( serum) 131 mmol/l  ( 135   – 146 )
-    K  ( serum ) 3,8 mmol/l    (  3,4  -   5,4 )
-    Cl ( serum )  102 mmol/l  (   95  -  108 )

- WBC        : 7,1   x   10 /ul ( 4,0  -  10 )
- RBC         : 3,68  x 10 /ul (450 -  650)
-  HGB       : 10,4 g/dl (13  - 18   )    
-  Hct         :  30,8  (40  -  54,0)
-  MCV       :  83,8 fl ( 76  - 96 )
-  MCH      :   28,4 pg ( 27  -  32 )
-  MCHC    :  33, 9 g/dl ( 30)
- PLT          :  294 x 10 /ul  ( 150-450 ) 
-  TP           :  6,01 g/dl ( 6,4  - 8,3 )
- ALB         :  2,19 g/dl ( 3,5  - 5,0 )

Pemeriksaan Head CT Scan
Tanggal 5 Mei 2005
Dilakukan pemeriksaan pada pasien dengan Susp Stroke, potongan QML, interval 10 mm tanpa kontras.
Hasil:- Tak tampak soft tissue swelling
- Sinus paranasalis dari cellulae mastridia normodens
- Gyri dan sulci tak prominent
- Batas gray dan white matter tegas
- Tampak 2 buah lesi hiperdent di lobus parietalis dextra,
  batas   tegas bentuk memanjang priflak odema ( +) dan
  lesi hiperdens di interhemisphere falk cerebri aspek
  posterio dengan Hu 9 L ( sl 8 – 12 )
- Sistema ventrikel tak melebar/menyempit
- Struktur mediana di tengah, tak terdeviasi
Kesan: Lubacerebral haemorhage di lobus parietalis dextra, dan interhemisphere falk cerebri aspek posterior

Pemeriksaan Thorak PA Tanggal 5 Mei 2005
Hasil:- AP. Supine, asimetris , aspirasi kurang, kondisi cukup.
- Corakan bronchovaskuler normal.     
- Kedua apex pulmo tenang .
- Kedua sinus c.f. lancip, kedua diagfragma licin.
- Cor  = C T R < 0,56 
Kesan = Pulmo dan besar cor normal.

Pemeriksaan EKG Tanggal 5 Mei 2005
Hasil : STC ( Sinus Tachicardi)

III.Pengkajian Saat Ini

1.   Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga belum tahu sebenarnya ia sakit apa sekarang, lukanya mengeluarkan cairan terus. Klien mengatakan sebelum operasi ia menganggap tadinya sakitnya itu tidak parah, sakit mah biasa, terasa perih dan panas terus periksa ke dokter di daerahnya minum obatnya sembuh sampai berkali-kali, tetapi pas kumat kemarin dokter menyarankan untuk di bawa ke rumah sakit. .
2.  Pola Nutrisi / metabolik
Program diit RS: Diit TKTP ( susu sampai tanggal 15 Mei 2005 )
Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien tidak mempunyai pantangan makanan.  Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan susu diit dan untuk hari ini diit Bubur sumsum tidak dimakan, dilarang suaminya, takut nanti lukanya tidak sembuh-sembuh. 
Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minumnya kadang teh manis kadang air putih. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus  KEn Mg3/D10/Amiparen = 2  :  2  : 1 sejumlah 2500 ml sehari  dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari.
3.  Pola Eliminasi
a.   Buang air besar
Sebelum sakit: sekali perhari. Dan saat sakit di rumah sakit klien buang air besar 2-3 kali perhari konsistensi cair agak lembek, warna kuning.
b.  Buang air kecil
Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 5 Mei 2005. Dalam satu hari ±  1000 CC warna kuning pekat.
4.  Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
Makan / Minum




Mandi




Toileting




Berpakaian




Mobilitas di Tempat Tidur




Berpindah




Ambulasi / ROM




0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5.   Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.
6.  Pola Perceptual
Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7.   Pola Persepsi Diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.
8.  Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien sudah menopause,  mempunyai 5 anak, anaknya laki-laki 3, perempuan 2, dan 4 orang sudah menikah
9.  Pola Peran-hubungan
Klien hubungan dengan suami dan anaknya baik. Klien mengatakan menantunya sangat memperhatikan dia, sering mananyakan kesehatannya sekarang. Komunikasi dengan perawat baik, menggunakan bahasa jawa.
10. Pola Managemen koping-stress
Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.
11. Sistem Nilai dan keyakinan
Sebelum sakit klien menjalankan kewajibannya sholat lima waktu, sering ikut pengajian, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1.   Keluhan yang dirasakan saat ini
     Luka keluar cairan terasa sakit saat dilakukan perawatan
2  Kesadaran komposmetis  ( E4M6V5 )
TB = 155 kg
     BB = 45 kg
                    Tanda-tanda Vital : Suhu : 37 C
      Nadi : 80 X/menit
      Pernafasan : 20 X/menit
      Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Kepala
Bentuk : normochepal
Rambut : lebat, sedikit beruban dan berombak dan sangat kusut
                  (istilah jawanya : rengket) dan rontok.
Mata : Conjungtiva : pucat (+/+), Sklera: ikterus (-/-),
             Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.
Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak kropos dan mulut kotor.
4.   Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP.
5.   Thorak
Inspeksi : simetris
Perkusi : Sonor kanan kiri
Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.
Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri
                     Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis terab.
6.   Abdomen
                                    Inspeks : terdapat luka laparotomi , panjangnya kira-kira 15 cm,
                                                     ada 5 buah lubang, mengeluarkan cairan putih kekuningan,
                                                     pus dan feses warna kuning, kira-kira 5cc.
Palpasi : abdomen datar, hati dan limfe tidak teraba, 
                 nyeri tekan (-) massa (- ), distensi (-)
                     Perkusi : timpani
                     Auskultasi : peristaltik  10 x per menit.
7.   Inguinal dan genitalia
Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 5 Mei 2005 dower kateter kotor, slang dekat meatus ada kerak berwarna kuning. Vulva kotor.
8.  Ekstremitas
  Terpasang infus D10 pada tangan kiri sejak tanggal 15 Mei 2005. Tidak ada odema dan akral hangat. Elastisitas  kulit jelek, kulit kering, kuku terpotong pendek dan rapi.
ergerakan :   B          B
                              +
                                   B          B
     
           Kekuatan otot  : 5       5 
                                             +
                                         5          5

9.  Program Terapi
Tanggal 16 Mei  2005
-  Diit TKTP
-  Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore
-  Infus KaEnMg3 : D105 : Amiparen = 2 : 1 : 1 = (2500cc/24 jam)
-  Injeksi cefriaxone 1x 1 gr . iv
-  Injeksi Remopair  2 x  30 mg  im/iv
-  Injeksi Gastridin 2 x  1 amp  i.v
Tanggal 17 Mei 2003
- Diit TKTP
- Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore
-  Infus KaEnMg3 : D10% : Amiparen = 2  : 2 : 1 = (2500cc/24 jam)
-  Injeksi cefriaxone 1x 1 gr iv
-  Injeksi Remopair  2 x 1amp .iv/im
-  Injeksi Gastridin 2 x  1 amp. iv 
-  Lavemen pagi dan sore
Tanggal 18 mei 2003
- Diit TKTP + Ektra telur ( 8 – 10 butir / hari )
- Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore
-  Infus KaEnMg3 : D10% : Amiparen = 2 : 1 : 1 = (2500cc/24 jam) selingi dengan cairan asering
-  Injeksi cefriaxone 1 x 1gr   iv Stop
-  Injeksi Remopair  2 x  30 mg iv/im Stop
-  Injeksi Gastridin 2 x  1 amp  iv  Stop
-   Aff  DC
-   Lavemen pagi dan sore
-   Obat ganti Oral Cefdroxil 2 x 500 mg 
-   Cek HB
Tanggal 19 Mei 2005
-  Diit TKTP + Ekstra telur
-  Perawatan FEK pagi dan sore
-  Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen = 2  : 2 : 1 = (2500 cc/24 jam) diselingi cairan Asering
-   Cefadroxil 2 x 500mg peroral
-   Lavemen pagi dan sore
-   Posisi ½ duduk.
Tanggal 20 Mei 2005
-   Diit TKTP + Ekstra telur
-   Perawatan FEK pagi dan sore
-   Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen = 2 : 2  : 1 = (2500 cc/24 jam) diselingi cairan Asering
-  Cefadroxil 2 x 500mg peroral
-  Lavemen pagi dan sore
-  Posisi ½ duduk.
Tanggal 21 Mei 2005
-  Diit TKTP + Ekstra telur
-  Perawatan FEK pagi dan sore
-  Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen =  2 : 2 : 1 = (2500 cc/24 jam) diselingi cairan Asering
-   Cefadroxil 2 x 500mg peroral
-   Lavemen pagi dan sore
   - Posisi ½ duduk.
10.    Pemeriksa laborat  dan penunjang
Tanggal 18 Mei 2005
-          WBC      :  15,30 x 163 nl
-          Neu        :  11.87
-          Lymph   :  2, 10
-          Mono     :  1,06       
-          Eo           :  0,25
-          Baso       :   
-          RBC        :  3,96 x 10 6 /ml
-          HGB       :  11,0 g/dl
-          HCT        :  34,8
-          MCV        :  37,9 fl
-          MCH        :  27,8 fl
-          MCHC     :   31,6 g/dl
-          RDW SD :   45,6 (fl)
-          RDW CV :   13,6 ( %)
-          PLT          :  149 x 163 ml
-          PDW        :  8,2 fl
-          MPV         :  9,1 fl
-          P-LCR      :  20,1%

-          TP       : 7,74 g/dl     ( 6,40 – 8,30 )
-          ALB    :  2,31 g /dl    ( 3,50 – 5.000 )
-          BUN   :   6,1 mg/al ( 7,0 – 18,0 )
-          Creat  :   0,58 mg /al ( 0,60 – 1,30 )
-          Glu     :  135 mg/al

-          Na   : 125 mml/L ( 136 – 145 )
-          K     :  4,20 mml /L ( 3,10 – 5.00 )
-          CL   :  8 mml /L ( 98 – 107 )

-          Hasil Patologi Anatomi : Radang Granulomatous di Ilium

               ANALISA DATA

NO
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM

1












Tanggal 16 Mei 2005
DS :
Klien mengatakan  perutnya  nyeri saat diobati,  terasa semekrang
DO :
-  Skala nyeri 4-5 
-     wajah klien saat diobati tampak sedikit menyeringai
-    Klien tampak memohonn saat mengobati lukanya pelan – pelan saja
-     T :12 0 /80 mnt
-     N : 80 x/mnt

Agen nyeri fisik         
( pembedahan )











Nyeri akut












2


























DS :
Keluarga mengatakan klien  dirawat di RSS karena dikirim dari RS tempat klien dioperasi, dan lukanya keluar cairan
DO :
-        Terdapat luka laparatomi sepanjang 15 cm dengan 7 jahitan
-       Pada luka terdapat 5 lubang keluar cairan putih + pus + feses
-        Kulit sekitar luka basah oleh cairan yang keluar dari fistul
-        MDT menunjukkan gambaran anemia dengan penyakit kronis  disertai proses infeksi
-        Hb : 10,4 g/dl
-        Terpasang DC sejak tanggal 5 Mei 2005
-        DC kotor, slang dekat meatus ada kerak berwarna kuning. Vulva kotor.
-        Terpasang infus D10 di tangan kiri bagian distal sejak tanggal 15 Mei 2005
PK  :  Infeksi





















































3

























DS
-    Klien mengatakan diitnya  selama ini susu
-        Klien mengatakan dilarang suaminya untuk tidak makan bubur sumsum,disuruh minum susu saja
-        Klien mengatakan minum susu saja perutnya sudah terasa kenyang sekali
DO :
-          Diit BS hari ini utuh
-          BB : 45 kg
-          TB : 155
-          IMT : 18,73
-          Konjungtiva anemis
-          Miskonsepsi
-          Albumin : 2,19 g/dl
-          Protein total : 6,01 g/dl
-          Haemoglobin : 10,4 g/dl
-          Hematokrit : 30,8
-          Mukosa mulut kering
-          Elastisitas  kulit jelek, 
       kulit kering
-          Rambut rontok

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengasorbsi zat – zat gizi karena faktor biologis



















Ketidak seimbangan nutrisi :  kurang dari kebutuhan tubuh





















4














DS
Klien mengatakan selama ini tidur terlentang saja, oleh suaminya tidak boleh tidur miring kiri atau kanan dan tidak boleh duduk, padahal ia juga pingin untuk miring kiri atau kanan
DO :
 -   Klien tidur terlentang
-      ADL dibantu perawat dan  keluarga
-      Kekuatan otot  
       5       5
           +
                      5       5


Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik











Kerusakan mobilitas fisik













5
DS
Klien mengatakan tidak begitu jelas dengan sakitnya,
DO
Keluarganya tanya tentang penyakit istrinya dan hasil pemeriksaan  usus yang diperiksa dulu.

Tidak mengenal 
( familiar ) dengan sumber – sumber informasi



Kurang Pengetahuan


DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS :
1. Nyeri akut b. d agen injuri fisik ( pembedahan).
2. PK : Infeksi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi dari faktor biologis.
4. Kerusakan mobilitas fisik b. d
     Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik.
5. Kurang pengetahuan : tentang fistule Enterocutaneous  b.d
     Tidak mengenal (familiar) dengan sumber-sumber informasi.


IMPLEMENTASI  DAN  EVALUASI

Diagnosa  I. Nyeri akut b.d. agen injuri fisik ( pembedahan)
Tujuan      :  Setelah  dilakukan  tindakan keperawatan  selama 4  hari  diharapkan klien dapat mengontrol nyeri nyeri dan mengidentifikasi tingkat nyeri, dengan criteria hasil :  klien menyatakan nyeri berkurang, skala nyeri 0- 2, penampilan klien rileks

TANGGAL
/JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
16 Mei 2005
Jam 09 00





















·    Mengkaji tingkat nyeri klien
·    Mengkaji penyebab nyeri
·    Menciptakan lingkungan yang nyaman
·    Memonitor respon verbal dan nonverbal klien
·    Mengajari klien untuk relaksasi dengan cara menarik nafas panjang ,dan tahan kemudian dikeluarkan melalui mulut
·    Memberikan injeksi remopair 30 mg per drip dalam cairan D10 500 cc
·    Memonitor TTV
·    Memonitor keefektifan pemberian injeksi remopair 30 mg perdrip






Jam  10 00
S :
Klien mengatakan sakitnya sudah berkurang
O :
-     Skala nyeri 2-3
-     Nyeri timbul saat diobati
-     Klien tampak rileks
-     Injeksi remopair 30 mg masuk iv
-     T  : 110/70 mmHg
-     Nadi : 80 x/menit
-     Suhu  : 37  C
-     Respirasi : 20x/menit
A: Nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
·     Monitor tingkat nyeri klien
·        Kelola pemberian analgetik remopair 30 mg perdrip jam 20 00

17 Mei 2003
Jam 09 00
























·    Mengkaji tingkat nyeri klien
·    Menciptakan lingkungan yang nyaman
·    Memberi posisi tidur yang nyaman
·    Memonitor respon verbal dan onverbal klien
·    Memberikan injeksi remopair 30 mg per drip dalam cairan D10 500 cc
·    Memonitor TTV
·    Memberitahu pada klien untuk tidak  cemas, akan meningkatkan rasa nyeri.













Jam 10 00
S :
Klien mengatakan perutnya terasa panas, dan bunyi kluruk-kluruk
O:
-  Skala nyeri 4-5
-  Posisi klien digeser ke atas supaya kakinya tidak kena besi tempat tidur
-  Wajah klien  tegang
-  Injeksi Remopair masuk 30 mg perdrip
-  T  : 110 /70 mmHg
-  Nadi : 80x/menit
-  Suhu :  37, 2 C
- Respirasi  : 20 x/menit
A: Nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
·     Monitor tingkat  nyeri klien
·     Kelola pemberian analgetik remopair 30 mg perdrip jam 20 00

18 Mei 2003
jam 09 00
·    Mengkaji tingkat nyeri klien
·    Menciptakan lingkungan yang nyaman
·    Memberi posisi tidur yang nyaman
·    Memonitor respon verbal dan nonverbal klien
·    Memberikan injeksi remopair 30 mg per drip dalam cairan D10 500 cc
·    Memonitor TTV
Jam 10 00
S :
-   Klien mengatakan sekarang saat diobati lukanya, sakitnya berkurang
    O :
-   Skala nyeri  0- 2
-   Wajah klien  rileks
-   Injeksi Remopair masuk 30 mg perdrip
-   T : 120 /80 mmHg
-   Nadi : 82x/menit
-   Suhu :  36,6 C
-   Respirasi  : 20 x/menit
A: Nyeri  teratasi
  P: Intervensi dipertahankan


Diagnosa 2. PK : Infeksi
Tujuan       : Perawat dapat meminimalkan dan mengelola komplikasi yang terjadi dengan criteria hasil : tanda vital stabil, angka lekosit  normal, tidak ada tanda-tanda infeksi ( Rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa)


TANGGAL/
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
16 Mei 2005
Jam 08 00
























·        Cuci tangan sebelum merawat klien
·         Monitor  tanda – tanda infeksi      ( kalor , dolor, rubor, Tumor dan fungsiolesa )
·        Merawat luka klien dengan rivanol
·        Melepas jahitan luka yang sudah kering 2 buah
·        Membalut luka dengan cara memberikan lingkaran yang terbuat dari kassa + verban pada fistel euterocutan dengan tujuan supaya bila cairan fisful keluar bisa diserap dengan kasa atau di sedot dengan selang
·        Memberikan injeksi  cefriaxone 1 gr IV
·        Melakukan dressing /perawatan Dower kateter urin
·        Melakukan dressing/ perawatan  tempat insersi infus .
·        Cuci tangan setelah selesai merawat klien
·        Memonitor suhu dan nadi
Jam 12.00
S  :    
- Klien mengatakan   cairanya keluar banyak
O:
·  Fistel mengeluarkan cairan putih kekuningan campur feses + 7,5 cc
·  Injeksi cefriaxone 1 gr IV sudah masuk jam 08.00
·  Suhu : 372 C N : 84 x / menit
A : masalah beken teratasi
P : intervensi di lanjutkan
monitor tanda – tanda infeksi ( R,K,D,T,F )
Rawat luka pada sore hari
 Pertahankan   
 kebersihan  
 lingkungan


 
17 Mei 2005
Jam 08 00
·     Cuci tangan sebelum merawat
·     Memonitor  tanda – tanda infeksi ( Rubor, Kalor, dolor, tumor dan fungsiolesa )
·     Merawat luka klien dengan rivanol
·     Memonitor cairan fistul yang keluar
·     Melepas Jahitan luka 5  buah
·     Memberikan injeksi cefriaxone 1 gr IV
·        Melakukan dressing /perawatan Dower kateter urin
·     Melakukan dressing/ perawatan  tempat insersi infus .
·     Cuci tangan setelah selesai merawat klien
·     Mengukur suhu dan nadi
Jam 12.00
S :
 -  Klien mengatakan cairanya keluar banyak ngembes dan diganti balutnya
O:
- Fistel mengeluarkan cairan   putih kekuningan campur feses + 10  cc
-   Injeksi cefriaxone 1 gr IV sudah masuk jam 08.00
-     Suhu : 364 C
     N : 82 x / menit
-   Hasil : PA radang granulomatus di ilium
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
-     Monitor tanda–tanda infeksi 
     ( R,K,D,T,F )
-   Rawat luka 
      pada sore hari
-      Monitor albumin
      dan angka lekosit

 
Diagnosa 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d. ketidak mampuan pemasukan makanan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat – zat gizi karena faktor biologik.
Tujuan   : Setelah dilakukan tindakan kprawatan selama 3 hari 
                  diharapkan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi, 
                  dengan kriteria hasil tidak ada pnurunan BB, kemampuan 
                  mencerna meningkat.


Tanggal/Jam
Implementasi
Evaluasi

16 Mei 2005

Jam 08 00














Jam 12 00
- Mengkaji keadaan klien
- Mengkaji BB dan  tinggi      badan klien
Mengkaji diit klien
Memonitor tanda  vital sign
- Mengkaji asupan     makanan ke klien
- Mengkaji kesulitan klien saat sat makan, yaitu mual ,muntah dan anoreksia atau keluhan lain
- Memberikan injeksi Gastridin 1 amp/ 1v
- Menawarkan pada klien untuk disuapi saat makan siang.

Jam 13 00
S : Klien mengatakan makannya nanti saja, sudah kenyang minum sekali sehabis minu  susu satu gelas
O:
       -  Keadaan klien Lemah
BB : 45 kg, TB  :155 cm ( data diperoleh dari satus klien)
       - Konjungtiva anemis
- Tidak ada mual,muntah atau anoreksia
- Diit TKTP cuma dimakan 3 sendok buburnyan dan  lauk, sayur masih utuh.
       - Susunya sudah 
          diminum
- Obat gastridin  1 amp/ masuk
- T  : 110/70 mmHg
- Nadi   : 80 x/menit
- Suhu  : 37  C
- Respirasi  : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk menghabiskan diitnya
- Jelaskan pada klien tentang manfaat makanan terhadap penyembuhan makanannya
- Berikan injeksi gastridin 1 amp / iv  jam 20 00
- Bantu klien saat makan 

 17 Mei 2005
jam 08 00













Jam 12 00
- Mengkaji keadaan klien
- Mengkaji BB dan  tinggi      badan klien
- Mengkaji diit klien
- Memonitor tanda  vital sign
- Mengkaji asupan     makanan ke klien
- Mengkaji kesulitan klien saat sat makan, yaitu mual ,muntah dan anoreksia atau keluhan lain
- Memberikan injeksi Gastridin 1 amp/ 1v
- Menawarkan pada klien untuk disuapi saat makan siang.
Jam 13 00
S : Klien mengatakan perut perutnya perih dan berbunyi kluruk-kluruk
O:
       - Keadaan klien Lemas
       - Konjungtiva anemis
- Tidak ada mual,muntah atau anoreksia
- Diit TKTP habis 1/2  BN   lauk, sayur masih utuh dan satu telur ekstra. 
- Susu sudah diminum
- Obat gastridin  1 amp/ masuk
- T  : 110/70 mmHg
- Nadi   : 80 x/menit
- Suhu  :   37 ,2 C
- Respirasi  : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk menghabiskan diitnya
- Berikan injeksi gastridin 1 amp /    iv  jam 20 00
- Bantu klien saat makan 

18 Mei 2005

jam 0800










 


Jam 12 00
- Mengkaji keadaan klien
- Membantu klien saat makan pagi
- Mengkaji diit yang dihabiskan klien
- Memotivasi klien untuk menghabiskan lauknya karena banyak mengandung protein sehingga lukanya cepat sembuh
- Memonitor tanda   
   vital sign
  -  Memberikan injeksi   
      Gastridin 1 amp/ 1v
-  Menawarkan pada klien untuk disuapi saat makan siang.
Jam 13 00
S : Klien mengatakan badanya terasa lebih enak dari kemarin

O:
-  Mukosa mulut tampak  merah, bibir basah
       - Konjungtiva anemis
- Diit TKTP habis 1/2  BN   lauk, sayur mau tapi sedikit dan satu telur ekstra. Susu sudah diminum
- Obat gastridin  1 amp/ masuk
T  : 120 /80 mmHg
Suhu : 36,6 C
Respirasi  : 20 x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Motivasi klien untuk menghabiskan diitnya
- Berikan injeksi gastridin 1 amp /iv  jam 20 00
- Bantu klien saat makan