CONTOH PENULISAN ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
Bpk. Spm DENGAN ASMA BRONCHIALE
DI RUANG E RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO, KLATEN
Nama
Mahasiswa : Heri Widiarso
Tempat
Praktek : R E
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tanggal
: 28 Juni 2004
I.
Identitas diri klien
Nama
: Bapak Spm
Umur
: 70 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat
: Gebang, Lmah
ireng Pedan, Klaten
Status Perkawinan : kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa / Indonesia
Pendidikan : SR
Pekerjaan : Buruh
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS :28 Juni 2004
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2004
Sumber Informasi : Keluarga, Pasien dan CM
|
II.
Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat
masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk-batuk. Badan
terasa lemas dan dingin
2. Riwayat penyakit
sekarang
± 20 hari terakhir sering sesak nafas ( kumat-kumatan
) selama 7 hari ini sesak nafas terutama alam hari tidak menghilang.
Mulai sore tadi badan terasa lemah, sesak nafas belum
berkurang, bunyi nafas mengi.
Pasien merasa lemah dan tidak kuat, kemudian periksa
ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten dan disarankan untuk rawat inap.
3. Riwayat penyakit
dahulu
7 tahun yang lalu klien mengalami sesak nafas, periksa
di Jakarta dengan diagnosa radang paru-paru. ± 6 bulan yang lau opname di BP
Mitra medika selama 1 minggu dengan diagnosa asma bronchiale. 1 bulan terakhir
sering sesak nafas.
Riwayat DM : disangkal
Riwatyat Hipertensi : keluarga dan klien tidak tahu
4. Diagnosa Medik pada
saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan ( informasikan tentang pemeriskaan
penunjang dan kesimpulan hasilnya
serta tindakan yang telah dilakukan dari saat
MRS sampai hari pengambilan klien
sebagai kasus kelolaan )
Pasien datang ke IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro,
Klaten pada tanggal 28 Juni 2004 dengan keluhan sesak nafas
Diagnosa Medis : Dispnoe suspect asma bronchiale
Pemeriksaan :
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 170 / 90 mmHg
b.
Nadi
: 104 kali permenit
c.
Suhu
: afefbris
d.
Respirasi
: sesak nafas, 32 kali per menit
Auskultasi suara nafas : wheezing negatif, suara nafas
vesicular
Pemeriksaan ECG : VES jarang
Pemeriksaan rogten dada : cardiomegali dan oedema paru
serta ada efusi pleura bilateral
Pemeriksaan laborat :
v Hemoglonin
: 9,1 mg
%
( 12,00-18,00 mg % )
v Hematokrit
: 27,2
%
( 47 – 75 % )
v Leucocit : 7.000 /
mmk ( 4.800 – 10.800 / mmk )
v Trombosit
: 256.000 /
mmk ( 150.000
– 450.000 / mmk )
v SGOT
:
19,8
( 10,0 – 40,0 )
v SGPT
: 35,7
( 10,0 – 42,0 )
v Ureum
:
134,18
( 20,00 – 40,00 )
v Creatinin
:
6,64
( 0,60-1,30 )
Program
therapi
v O2 : 3 – 4 liter permnit
v Posisi tidur ½ duduk
v Infus Dex 5 % dengan
aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v Aminophilin ½ amp IV,
pelan-pelan
v Extropect 3 x 1
v Dexametasone inj 4 x 1
amp
v Amoksan 3 x 1 gram
v Ozen 1 x 1
Pasien
diambil sebagai kasus kelolaan jam 07.30 WIB ( tanggal 28 juni 2004 )
III. Pengkajiaan saat
ini
1. Persepsi dan
Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien
hanya tahu kalau sesak nafas dan belum mengetahui faktor pencetus.
Persepsi klien : pasien ingin sembuh segera dan
tinggal di rumah sakit dulu.
2. Pola nutrisi /
metabolik
Program di rumah sakit Diet Bubur biasa
Intake makanan selama sakit dirumah kurang lebih
3 minggu tidak nafsu makan. Dirumah sakit makan sedikit 3 sendok seperti
dirumah
Bila perut kenyang klien takut kalu menyebebkan sesak
nafas
Intake cairan Terpasang infus Dextrose 5 % 20
tetes permnit, os miumair putih kira-kira 4 – 8 gelas setiap hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Pola 1 kali sehari, selama di rumah sakit belum BAB
b. Buang air kecil :
kencing 4 – 6 kali sehari, jernih, jumlah antara 800 – 1000 cc
4. Pola Aktivitas dan
Latihan
Kemampuan
perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan / minum
|
*
|
||||
Toileting
|
*
|
||||
Berpakaian
|
*
|
||||
Mobilitas di tempat tidur
|
*
|
||||
Berpindah
|
*
|
||||
Ambulasi / ROM
|
*
|
0 : mandiri, 1 : dengan
alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 :
tergantung total
Oksigenasi terpasang
oksigen canule 3 – 4 liter / menit
5. Pola tidur dan
istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun
tidur )
Selama sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur )
setelah di rumah sakit sesak nafas berkurang sehingga bisa tidur.
6. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ).
Masih bisa merasakan manis, pahit, asam dan merasakan sensasi panas atau nyeri
7. Pola Persepsi diri
( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep
diri )
Klien merasa sudah lama menderita sehingga
tidak terlalu mecemaskan sakitnya
8. Pola peran dan
hubungan
( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan )
Sebagai kepala keluarga Bpk. Spm masih dihargai dan
dihormati oleh semua anaknya. Hubungan dengan anak-anak, istri dan cucu baik.
Keuangan saat ini dibantu oleh anak- anaknya.
9. Pola Managemen koping
stress
( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini
)
Bpk. Spm menyadari penyakitnya dan berharap
penyakitnya bisa sembuh. Tidak ada perubahan besar dalam kehidupannya hanyasaja
setelah sakit tidak boleh lagi bekerja oleh anak-anaknya.
10.Sistem nilai dan kepercayaan
( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan ,
dll )
Klien dirumah aktif dalam kegiatan keagamaan seperti
pengajian dan menjalankan ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit belum
pernah melakukan ibadah ( di rumah sakit )
IV. Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk
bernafas dada terasa berat
TD : 170/90 mmHg
P
: 32 x/menit
N
: 104 x/menit
S
: 36,2 ºC
BB / TB : 50 kg, 165 cm
Kepala : tak ada
kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan, gigi
dan mulut Bersih, menggosok gigi pagi hari.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
Thorak : simetris, tampak penonjolan tilang
iga, tampak tarikan dinding dada ke atas, tak ada ketinggalan gerak. Auskultasi
tidak ada wheezing, suara nafas vesicular, kadang terdengan ronchi basah di
bagian bawah paru.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan
Inguinal : tidak ada kelainan
Program
therapi
v O2 : 3 – 4 liter permnit
v Posisi tidur ½ duduk
v Infus Dex 5 % dengan
aminophilin 1 ampul ( 20 tetes / menit )
v Aminophilin ½ amp IV,
pelan-pelan
v Extropect 3 x 1
v Dexametasone inj 4 x 1
amp
v Amoksan 3 x 1 gram
v Ozen 1 x 1
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan,
cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya)
Selama dalam kelolaan belum pernah dilakukan
pemeriksaan penunjang.
V.
Analisa Data
No
|
Data Penunjang
|
Masalah
|
Kemungkinan penyebab
|
01
02
03
|
Data Subyektif :
v Klien mengatakan sesak
nafas
v Klien mengatakan dada
terasa berat untuk bernafas
Data Obyektif :
v RR : 32 x / menit
v Klien tampak pucat
v Klin brnafas menggunakan
otot pernafasan tambahan ( dada tertarik keatas )
v Suara nafas vesikuler
Data Subyektif :
v Klien mengatakan dada
terasa berat untuk bernafas
v Klien mengatakan badan
terasa lemah dan dingin
Data Obyektif :
v RR : 32 x per menit
v Nadi : 104 x / menit
v Suhu : 36,2 ‘C
v Tangan dan kaki terabit
dingin
v Klien tampak sesak nafas
v Mulai sesak nafas sejak 7
tahun yang lalu
v Hasil rongten dada efusi
pleura, cardiomegali dan oedema paru
Data Subyektif :
v Klien mengatakan sehabis
turun dari tempat tidur untuk kencing nafas megap-megap
v Klien mengatakan badan
lemah dan tidak kuat lagi
Data Obyektif :
v RR sebelum aktivitas 32 x
/ menit, setelah aktivitas 40 x / menit
v Klien istirahat ditempat
tidur
Terpasang oksigen kanul 3 liter / menit
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
Intoleransi aktivitas
|
Bronchospasme
Perubahan membran kapiler-alveoli
Ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan
tubuh
|
04
05
|
Data Subyektif : --
Data Obyektif :
v Terpasang infus pada
tangan kiri cairan dekstrose 5 % ditambahn aminophilin 1 amp
v Infus terpasang tanggal 28
Juni 2004
v Tidak tampak kemerahan
pada luka insersi
Data Subyektif :
v Klien mengatakan selama
sakit di rumah makan sedikit
v Klien mengatakan nafsu
makan sedikit sekali
v Klien mengatakan taku
untuk makan banyak karena takut menimbulkan sesak nafas
Data Obyektif :
v Klien makan habis ½ porsi
|
Resiko infeksi
Ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Faktor resiko prosedur invasif
Faktor psikologis dan biologis yang berpengaruh
terhadap intake makanan
|
Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme
2. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveoli
3. Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan
tubuh
4. Resiko infeksi
dengan faktor resiko prosedur invasif
5. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
psikologis dan
biologis yang mengurangi intake makanan.
SUHAN KEPERAWATAN KLIEN
NAMA : Bpk. Spm
Umur : 70 Tahun
Diagnosa
Medis : Asma Bronchiale
No
|
Diagnosa keperawatan
|
Tujuan
|
Intenvensi
|
Evaluasi
|
01
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan bronchospasme
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam ventilasi paru meningkat dan jalan nafas klien tetap lancar
Kriteria hasil :
a. Klien bisa
mencari posisi tidur yang nyaman
b. Suara nafas
jelas
c. Tidak ada
dispnoe
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 07 30 WIB
a.
Mengatur posisi tidur klien dengan 2 bantal
b.
Monitor tanda-tanda vital sign
Jam : 10.00 WIB
a.
Mengatur posisi tidur klien, klien merasa nyaman dalam posisi duduk
b.
Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 3 liter per menit
Jam : 12.00 WIB
a. Mengukur tanda-tanda vital klien
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 13 WIB
Subyektif :
v Klien mengatakan masih
sesag nafas
v Klien mnegatakan untuk
bernafas dada terasa berat
Obyektif :
v Klien tampak pucat
v Bunyi nafas vesicular
dengan ronchi basah di bagian bawah paru
v Vital sign :
o Tekanan darah : 140
/ 80 mmHg
o Nadi 92 x / menit
o RR 32 kali per menit
o Suhu : 36,2 ‘ C
A : masalah belum terastasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
02
|
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan membran kapiler-alveoli
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam pertukaran gas optimanl
Kriteria hasil :
a.
Irama nafas normal
b.
Tidak ada dispnoe
c.
Analisa gas darah normal
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 10.00 WIB
a.
Mengatur posisi tidur klien
b.
Memasang nasl kanul oksigen 3 liter / menit
Jam : 12.00 WIB
a.
Monitor tanda-tanda vital
b.
Memonitor adanya respirasi distres
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 13.00
Subyektif :
v Klien mengatakan sesak
nafas
v Klien mengatakan badan
terasa dingin
Obyektif
v Respirasi : 32 x / menit
v Klien tampak pucat
v Tidak ada respirasi
distres
A : Masalah belum terastasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
03
|
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam klien mampu melakukan aktivitas secara optimal
Kriteria hasil :
a.
Klien dapat melakukan aktivitras secara mandiri
b.
Klien tidak merasa kelelahan saat beraktivitas
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 07.30
a.
Menganjurkan klien untuk tirah baring selama serangan sakit
b.
Memberikan terapi oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul
Jam : 10.00 WIB
a.
Mengatur posisi istirahat klien dengan posisi duduk
b.
Mengobservasi aliran oksigen 3 liter per menit
Jam : 12.00 WIB
a.
Monitor tanda-tanda vital klien
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 13.00 WIB
Subyektif :
v Kliem mengatakan kalau
kencing turun dari tempat tidur nafas megap=megap
Obyektif :
v Vital sign :
o Tekanan darah : 140
/ 80 mmHg
o Nadi 92 x / menit
o RR 32 kali per menit
o Suhu : 36,2 ‘ C
v Klien tampak sesak nafas
A : Masalash belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
|
04
|
Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x 24
jam tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
a.
Angka leucocit dalam batas normal ( 4.800-10.800/mmk )
b.
Tidak ada tanda-tanda peradangan ( tumor, dolor, kalor, rubor, fungsiolaesa )
c.
Tanda-tanda vital dalam batas normal
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam 08.00 WIB
a.
Mengatur jumlah tetesan infus 20 tetes / menit
b.
Mengobservasi penutup tempat insersi infus
Jam : 11.00 WIB
a.
Mengganti cairan infus dengan dextrose 5 % dan aminophilin 1 amp/ 20 tetes /
menit
|
Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 13.00
Subyektif : ---
Obyektif
v Terpasang infus pada
tangan kiri dengan tetesan 20 tetes / menit
v Luka tertutup kasa steril
A : Masalah teratasi sebagain
P : Intervensi dilakjutkan
|
05
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi
intake makanan.
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriterian hasil :
a.
mengkonsumsi menu makan seimbang
b.
klien makan habis 1 porsi setiap kali makan
c.
melaporkan tidak ada mual atau muntah
d.
Klien melaporkan nafsu makan baik
e.
BB tidak turun
f.
Kadar Hemoglobine dalam batas normal
|
Tanggal 29 Juni 2004
Jam 07.00 WIB
a.
Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
b.
Menganjurkan klien untuk makana habis 1 porsi
Jam : 12.00 WIB
a.
Menjelaskan kepada klien perlunya makanan / gizi yang cukup
b.
Mendampingi klien saat makan siang
|
Tanggal 29 Juni 2004
Jam : 13.00 WIB
Subyektif
v Klien mgngatakan takut
makan banyak kalau nanti sesak nafas lagi
v Klien mengatakan nafsu
makan masih kurang
Obyektif :
v Klien makan habis ½ porsi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
|
