Format Resum Askep KMB



FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH


Nama Mahasiswa        :
NIM                              :  
Tempat Praktek           :  
Tanggal                       :  
 
I.       Identitas diri klien

Nama                      :………….........…….......
Umur                       : ………….......…………
Jenis Kelamin         : ……………......…..........
Alamat                     : …………………………
Rekam Medis          :………………………….
Status Perkawinan  :………………………....
Agama                     : ……………………...…
Suku                        : ……………………….
Pendidikan               : ……………………….
Pekerjaan                 : ………………………
Lama Bekerja           : ……………………....
Tanggal Masuk RS   : ………………………
Tanggal Pengkajian : ………………………
Sumber Informasi     : ………………………

II.      Riwayat Penyakit
1.   Keluhan utama saat masuk RS
……………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................…………………
…………………………………………………………………………………………………
2.   Riwayat penyakit sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................
3. Riwayat penyakit dahulu
……………………….........................................................................................................................……………………………………………………………………………………..
4.   Diagnosa Medik pada saat MRS.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.    Pengkajiaan saat ini
1.   Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..............................................................................................................................................
2.   Pola  nutrisi / metabolik
Program diit di rumah sakit  …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Intake makanan ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………......................................………
Intake cairan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................……
3.   Pola eliminasi
a.     BAB
             ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
b.    BAK
             ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….......……………
4.   Pola Aktivitas dan Latihan :
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum




Toileting





Berpakaian





Mobilitas di tempat tidur




Berpindah





Ambulasi / ROM




     
 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total
    Oksigenasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.   Pola tidur dan istirahat
( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................…………………
6.   Pola  Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
…………………………………………………………................................................…………………………………………………………………………………………………….
7.   Pola Persepsi diri
( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8.   Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll )
………………………………………………………………………….......................................................................................…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.   Pola peran dan hubungan
( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
……………………………………………………………………………………………………………………………………...........................................……………………………
10.Pola Managemen koping stress
( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
…………………………………………………………………………...…………………………………………………………................................…………………………………
11.Sistem nilai dan kepercayaan
( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.    Pemeriksaan Fisik
( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini
……………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
TD          :       mmHg            
P             :       x/menit               
N             :       x/menit              
S             :       ºC
BB          :        kg
TB          :        cm

Kepala     :               
…………………………………………………………………………………………………
Wajah :
.......................................................................................................................................
Mata :
…………………………………………………………………………………………............
Hidung:
…………………………………………………………………………………………
Telinga:
………………………………………………………………………………………..
Mulut :
………………………………………………………………………………………….
Leher : ………………………………………………………………………………………………….
Thorak  :
Inpseksi    :
…………………………………………………………………………………….
Palpasi      :
………………………………………………………………………………….....
Auskultasi :
……………………………………………………………………………………
Perkusi      :
…………………………………………………………………………………….
Abdomen:
Inpseksi   :………………………………………………………………………………………
Palpasi     :
………………………………………………………………………………………
Auskultasi ……………………………………………………………………………………...
Perkusi    : ………………………………………………………………………………………
Inguinal  :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )
…………………………………………………………………………………………………………………………………............................................................……………….........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Genetalia :
 .................……………………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasilnya
……………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................
Program terapi
………………………………………………………………………………………………………………………….............................................…………………………………………
V.      Analisa Data
No
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan Penyebab














Diagnosa Keperawatan
1.…………………………………………………………………………………….......................
2...........................................................................................................................................
3...........................................................................................................................................
4...........................................................................................................................................
5...........................................................................................................................................

Tujuan
Intervensi
Rasionalisasi






Tgl
Jam
No Dx
Implementasi
Evaluasi