ASUHAN
KEPERAWATAN KRITIS
PADA NY. D
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DIRUANG
ICU RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha
Kuasa atas segala limpahan Rahmat, Inayah, Taufik dan Hidayahnya sebagai
penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini tentang " ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. D DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICU RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG "
makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis.
Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang
sedalam-dalamnya kepada Yth :
1. Bapak Ns. Wijanarko Heru,
S.kep selaku Dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan Kritis.
2. Rekan-rekan yang telah
membantu dalam penyusunan laporan ini.
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh
dari sempurna, baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh
karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun,
khususnya dari guru mata kuliah guna menjadi acuan dalam bekal pengalaman bagi
kami untuk lebih baik di masa yang akan datang.
Semoga makalah ini memberikan informasi bagi pembaca dan
bermanfaat untuk pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi
kita semua.
Semarang, 30 Juni 2016
Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal jantung merupakan salah satu penyebab morbiditas
& mortalitas. Akhir-akhir ini insiden gagal jantung mengalami peningkatan.
Kajian epidemiologi menunjukkan bahwa ada berbagai kondisi yang mendahului dan
menyertai gagal jantung. Kondisi tersebut dinamakan faktor resiko. Faktor
resiko yang ada dapat dimodifikasi artinya dapat dikontrol dengan mengubah gaya
hidup atau kebiasaan pribadi dan faktor resiko yang non modifiable yang
merupakan konsekuensi genetik yang tak dapat dikontrol. contohnya ras, dan
jenis kelamin. Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung
sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah
relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, kedua penekanan arti gagal
ditujukan pada fungsi pompa
jantung
secara keseluruhan.
Gagal jantung kongestif (Congestif Heart Failure) adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Risiko CHF akan
meningkat pada orang lanjut
usia
(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat
menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit lain, seperti:
hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lain-lain.
Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa
disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler
yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko kematian akibat gagal
jantung berkisar antara 5 – 10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan
meningkat menjad 30 – 40% pada gagal jantung berat. Selain itu, CHF merupakan
penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit
(readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal.
Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskuler
masih menduduki peringkat yang tinggi, menurut data WHO dilaporkan bahwa
Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Sedangkan pada tahun 2005 di jawa
tengah terdapat 520 penderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang
berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia
berusia di atas 50 tahun. Sebagian besar lansia yang di diagnosis CHF tidak
dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun.
BAB II
KONSEP
DASAR TEORI
A. Definisi
Gagal jantung Kongestif
adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya
kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald).
Gagal jantung adalah suatu keadaan yang
serius dimana jumlah darah yang masuk dalam jantung setiap menitnya tidak mampu
memenuhi kebutuhan tubuh akan oksigen dan zat makanan.terkadang orang salah
mengartikan gagal jantung dengan henti jantung, jika gagal jantung adalah
berkurangnya kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya.
Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana jantung
tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi
badan untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada keadaan tertentu,
sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi.
B. Etiologi
1. Kelainan otot jantung
Gagal
jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang
mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif
atau inflamasi.
2. Aterosklerosis koroner
mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit
miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang
secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.
3. Hipertensi Sistemik atau
pulmunal (peningkatan after load) meningkatkan beban kerja jantung dan pada
gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
4. Peradangan dan penyakit
myocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini
secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
5. Penyakit jantung lain,
terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang secara langsung
mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran
darah yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung
untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif atau
stenosis AV), peningkatan mendadak after load
6. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (missal
: demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolic dan abnormalita
elektronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
7. Grade gagal jantung menurut
New York Heart Association, terbagi dalam 4 kelainan fungsional :
a. Timbul sesak pada aktifitas
fisik berat
b.
Timbul sesak pada aktifitas
fisik sedang
c.
Timbul sesak pada aktifitas
fisik ringan
d. Timbul sesak pada aktifitas
fisik sangat ringan / istirahat
C.
Patofisiologi
Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan
kebutuhan metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi
untuk mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :
a. Respon system saraf
simpatis terhadap barroreseptor
atau kemoreseptor
b. Pengencangan dan pelebaran
otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume
c. Vaskontriksi arterirenal
dan aktivasi system rennin angiotensin
d. Respon terhadap serum
sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi terhadap cairan
Kegagalan
mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya volume darah sirkulasi yang
dipompakan untuk melawan peningkatan resistensi vaskuler oleh pengencangan
jantung. Kecepatan jantung memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri
coronaria. Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke
miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan peningkatan
tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi) terutama pada jantung
iskemik atau kerusakan yang menyebabkan kegagalan mekanisme pemompaan.
D. Pathways
E. Manifestasi Klinis
Tanda dominan :
Meningkatnya volume intravaskuler
Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena
meningkat akibat
penurunan curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda
tergantung
pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.
Gagal Jantung Kiri :
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena
ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi
klinis yang terjadi yaitu :
1. Dispnea, Terjadi akibat
penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi
ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang
dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND).
2. Batuk.
3. Mudah lelah, Terjadi karena
curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan
oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi
karena distress pernafasan dan batuk.
4. Kegelisahan atau kecemasan,
Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan
bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik
Gagal jantung Kanan :
Kongestif jaringan perifer dan visceral
a. Oedema ekstremitas bawah
(oedema dependen), biasanya oedema pitting, penambahan BB.
b. Hepatomegali dan nyeri
tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena hepar
c. Anoreksia dan mual, terjadi
akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen
d. Nokturia
e.
Kelemahan
F. Pemeriksaan Diagnostik
Meliputi evaluasi manifestasi klinis
dan pemantauan hemodinamik.
Pengukuran tekanan preload, afterload dan curah
jantung dapat
diperoleh melalui lubang-lubang yang terletak pada berbagai
interfal
sepanjang kateter. Pengukuran CVP (N 15 – 20 mmHg) dapat
menghasilkan
pengukuran preload yang akurat. PAWP atau
Pulmonary Aretry Wedge Pressure
adalah tekanan penyempitan
aretri pulmonal dimana yang diukur adalah tekanan
akhir diastolic
ventrikel kiri. Curah jantung diukur dengan suatu lumen
termodelusi
yang dihubungkan dengan komputer.
G. Penatalaksanaan
1. Menurut prioritas terbagi
atas 4 kategori :
a. Memperbaiki kontraksi
miokard/perfusi sistemik:
1) Istirahat total/tirah
baring dalam posisi semi fowler
2) Memberikan terapi Oksigen
sesuai dengan kebutuhan
3) Memberikan terapi medik :
digitalis untuk memperkuat kontraksi otot jantung
b. Menurunkan volume cairan
yang berlebihan
1) Memberikan terapi medik :
diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan
2) Mencatat intake dan output
3) Menimbang berat badan
4) Restriksi garam/diet rendah
garam
3. Mencegah terjadinya komplikasi
· Mengatur jadwal mobilisasi
secara bertahap sesuai keadaan klien
· Mencegah terjadinya
immobilisasi akibat tirah baring
· Merubah posisi tidur
· Memperhatikan efek samping
pemberian medika mentosa; keracunan digitalis
· Memeriksa atau memonitor
EKG
4. Pengobatan pembadahan Komisurotomi
Hanya pada regurgitasi aorta akibat infeksi aorta,
reparasi katup
aorta dapat dipertimbangkan. Sedangkan pada regurgitasi aorta
akibat penyakit lainnya umumnya harus diganti dengan katup
artifisial. Indikasi pada keluhan sesak napas yang tidak
dapat
diatasi dengan pengobatan symptomatik. Bila ekhokardiografi
menunjukkan
sistole ventrikel kiri 55 mm, atau fractional
shortning 25% dipertimbangkan
untuk tindakan operasi
sebelum timbul
gagal jantung.
5. Pendidikan kesehatan, menyangkut penyakit,
prognosis,
pemakaian obat-obatan serta mencegah kekambuhan
· Menjelaskan tentang
perjalanan penyakit dan prognosisnya
· Menjelaskan tentang
kegunaan obat-obat yang digunakan, serta memberikan jadwal pemberian obat
· Merubah gaya hidup/
kebiasaan yang salah : merokok, stress, kerja berat, minum alkohol, makanan
tinggi lemak dan kolesterol
· Menjelaskan tentang
tanda-tanda serta gejala yang menyokong terjadinya gagal jantung, terutama yang
berhubungan dengan kelelahan, lekas capai, berdebar-debar, sesak napas,
anoreksia, keringat dingin
· Menganjurkan untuk kontrol
semua secara teratur walaupun tanpa gejala
· Memberikan dukungan mental;
klien dapat menerima keadaan dirinya secara nyata/realitas akan dirinya baik
2.
Terapi Farmakologis :
· Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung
dan memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah
jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan
mengurangi oedema.
· Terapi diuretic, diberikan
untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Penggunaan harus
hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia
· Terapi vasodilator,
obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi tekanan terhadap
penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel
dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat
diturunkan.
Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah,
mengontrol
atau menghilangkan oedema.
H. Proses Keperawatan
1. Pengkajian
· Pengkajian Primer
- Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
- Breathing :
Dispnea saat aktifitas,
tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
- Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya,
penyakit katub jantung, anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi
jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer
berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan
punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles
atau ronchi, oedema
· Pengkajian Sekunder
- Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan
aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status
mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
- Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah
tersinggung
- Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin
berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi
- Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah,
penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll
- Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri,
penampilan kurang.
- Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan
perilaku dan mudah tersinggung.
- Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen,
sakit pada otot, gelisah
- Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa
dilakukan
· Pemeriksaan Diagnostik
- Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung,
oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
- EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi
bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
- Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang
mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari
adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl, Ureum, gula darah
2.
Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli, kemungkinan
dibuktikan oleh:
- Daerah perifer dingin,
Nyeri dada
-
EKG elevasi segmen ST dan Q
patologis pada lead tertentu.
-
RR lebih dari 24 kali per menit,
Nadi >
100 X/menit
-
Kapiler refill lebih dari 3
detik
-
Gambaran foto toraks
terdapat pembesaran jantung dan
kongestif paru
- HR lebih dari 100X/menit,
TD >
120/80 mmHg, AGD dengan :
pa O2 < 80 mmHg, pa CO2 > 45 mmHg dan saturasi < 80 mmHg.
- Terjadi peningkatan enzim
jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas
selama dilakukan tindakan perawatan
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak
menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger (-), kapiler
refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80 mmHg.
Rencana Tindakan :
- Monitor frekuensi dan irama
jantung
- Observasi perubahan status
mental
- Observasi warna dan suhu
kulit/membran mukosa
- Ukur haluaran urin dan
catat berat jenisnya
- Kolaborasi : berikan cairan
IV sesuai indikasi
- Pantau pemeriksaan
diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit,
GDA (pa O2, pa CO2 dan saturasi
O2), dan pemeriksaan oksigen.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
Tujuan :
Jalan nafas efektif
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.
Kriteria hasil :
Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada
secret, suara nafas normal
Intervensi :
- Catat frekuensi &
kedalaman pernafasan, penggunaan otot
Bantu pernafasan.
- Auskultasi paru untuk
mengetahui penurunan nafas dan adanya
bunyi tambahan missal
krakles, ronchi, dll
- Lakukan tindakan untuk
memperbaiki/mempertahankan jalan
nafas misal batuk, penghisapan lendir, dll
- Tinggikan kepala / mpat
tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien
- Kaji toleransi aktifitas
misal keluhan kelemahan/kelelahan
selama kerja.
3. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan
ekstravaskuler b.d penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan
dalam area interstisial / jaringan
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama
dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS
Kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan
oleh tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena perifer/vena dan
oedema dependen, paru bersih dan BB ideal (BB ideal = TB – 100 ± 10%)
Intervensi :
- Ukur masukan/haluaran,
catat penurunan, pengeluaran,
sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
- Observasi adanya oedema
dependen
- Timbang BB tiap hari
- Pertahankan masukan cairan
2000 ml/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler
- Kolaborasi : pemberian diit
rendah natrium, berikan diuretic
- Kaji JVP setelah terapi
diuretic
- Pantau CVP dan tekanan darah
4. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru,
hepatomegali, splenomegali, kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan kedalaman
dan kecepatan pernafasan, gangguan pengembangan dada, GDA tidak normal.
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab
selama di RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan penggunaan otot
Bantu pernafasan dan GDA normal.
Intervensi :
- Monitor kedalaman
pernafasan, frekuensi dan kespansi dada
- Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot Bantu nafas
- Auskultasi bunyi nafas dan
catat bila ada bunyi nafas tambahan
- Tinggikan kepala dan Bantu
untuk mencapai posisi yang
senyaman mungkin.
- Kolaborasi pemberian
oksigen dan pemeriksaan GDA.
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar suplai
oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan miokard,
kemungkinan dibuktikan oleh : gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam
katifitas, terjadinya disritmia dan kelemahan umum.
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan
tindakan keperawatan.
Kriteria :
Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg
Intervensi :
- Catat frekuensi jantung,
irama dan perubahan TD selama dan
sesudah aktifitas
- Tingkatkan istirahat
(ditempat tidur)
- Batasi aktifitas pada dasar
nyeri dan berikan aktifitas sensori
yang tidak berat
- Jelaskan pola peningkatan
bertahap dari tingkat aktifitas,
contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri,
ambulasi dan
istirahat selama 1 jam setelah makan
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pengkajian
dilakukan Tanggal : 13/06/2016 Jam 12.00 Wib
A.
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Ny.D
TTL :
10/06/1976
Umur :
54 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Semarang
Pekerjaan :
Buruh
Tanggal masuk :
10-06-2016
No CM : 11.30.15
Diagnosa Medis :
CHF
Nama Penanggung Jawab
Nama :
Tn. S
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Semarang
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Buruh
Hubugan dgn pasien :
Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak napas
2)
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien megatakan sesak napas sudah 1 minggu, dan kakinya
bengkak kurang lebih sudah 3 minggu. Pasien dibawa di IGD RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH pada tanggal 10/06/2016 jam 13.00 WIB, TD : 190/95 mmHg, N : 100
x/menit, RR: 28 x/menit. Kemudian pasien masuk ICU jam 15.00 WIB dengan keluhan
sesak napas, KU lemah, Kesadaran composmentis, saat dikaji TD : 182/95 mmHg, N
: 99 x/menit, RR : 27 x/menit, S: 37 0C.
3)
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti
ini dan sampai di bawa ke rumah sakit dan di opname di rumah sakit, klien
mengatakan memiliki riwayat hipertensi.
4)
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini,
tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.
C.
PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat lender atau seputum pada jalan napas
pasien, tidak ada bunyi napas tambahan
2. Breathing
Tidak menggunakan otot tambahan, RR : 27 x/menit, napas
tidak ada cuping hidung,ada bunyi tambahan Ronchi, terpasang O2 nasal kanule 3
liter/menit, irama jantung ireguler/tidak teratur
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT < 3 detik.
TD 183/98 mmHg, N : 100 x/menit
4. Disability
Tingkat kesadaran Composmentis : E4 M6 V5, Pupil isokor ,
ekstremitas lemah
5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada
fraktur
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Composmentis G4 C5 S6
Tanda-tanda vital :
TD :183/98
mmHg
Nadi :
83X/ menit
RR :
27 x/ menit
S :
37 0 C
Kepala : Mesosephal, rambut hitam.tidak
rontok dan bersih.
Mata : cekung, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik.
Hidung :
Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Bersih mukosa bibir kering,
tidak ada sianosis.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher :
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada :
Simetris, ada luka gatal kemeraha tak ada retraksi otot dada,
pengembangan dada simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak
Pa : ictus kordis teraba di SIC IV& V mid
klavikula
Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru :
I : Pengembangan kanan dan kiri simetris,
tidak ada alat bantu.
Pa : vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : ada bunyi tambahan ronchi.
Abdomen :
I : Perut tampak datart, simetris
Au : Bising usus 11 x/menit
Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran
hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia :
Bersih, tidak ada hemoroid, terpasang kateter 100 cc/jam
Ektremitas : Normal, tidak sianosis,
kapilery refill time < 3 detik,
tidak ada oedem.
Kulit : kulit tampak sedikit keing,
sawo matang dan, turgor kulit baik.
E.
POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi terhadap kesehatan
Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan bahwa
kesehatan atau menjagga kesehatan merupakan hal yang penting dalam keluarga
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit pasien mengatakan makan rutin 3x sehari
denggan porsi sayur dan lauk pauk, dan saat sakit pasien di beri makanan yang
disediakan oleh rumah sakit pasien menghabiskn porsi yang diberikan, pasien
minum kurang lebih sehari 7 gelas
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami masalah
gangguan BAK ataupun BAB, pasien BAB 1x sehar dengan konsistensi lembek warna
kuning kecoklatan bau khas feses dengan frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK
sehari kurang lebih 6-7 perhari. Saat sakit pasien mengatakan BAB 1x sehar
dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan bau khas feses dengan
frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK melalui kateter, output urine 100 cc/jam/
warna kuning jernih
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan dan minum
|
|||||
Mandi
|
|||||
Tolieting
|
|||||
Berpakaian
|
|||||
Berpindah
|
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain degan alat bantu
4 : tergantung total
5. Pola istirahat dan Tidur
Sebelum dan selama sakit pasien menggatakan tidak
menggalami gangguan istirahat tidur, pasien tidur kurang lebih 6-8 jam per hari
6. Pola persepsi dan sensori
Pasien tidak menggunaakan alat bantu pendengaran maupun
penglihatan, kemampuan kognitif mengingat dan berbicara serta memahami tidak
ada masalah . Persepsi sensori tidak ada keluhan
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan baik saat sakit atau sebelum sakit
tidak ada masalah hubungan dengan keluarga dan orang lain terjalin dengan baik,
saat sakit pasien juga sering di jenguk oleh saudara maupun tetangganya
8. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan di
karuniai anak 2, laki-laki dan perempuan. Pasien juga mengatakan masih
melakukan hubungan seksual dengan suaminya, dan pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan seksual
9. Pola persepsi diri dan konsep diri :
· Pola persepi diri : pasien megatakan ingin cepat
sembuh dan
ingin berkumpul
dengan keluarg.
· Status emosi : pasien merasa cemas karena
penyakitnya tidak berangsur
sembuh.
· Konsep Diri :
1) Body image :
pasien tidak ada masalah dengan keadaanya.
2) Peran diri : Pasien adalah seorang ibu.
3) Ideal diri :
Pasien yakin jika penyakitnya bakal sembuh.
4) Identitas diri :
pasien adalah seorang Perempuan.
10. Pola mekanisme koping
Dalam menghadapi ketika sakit, pasien hanya berserah diri
pada Allah SWT
Agar diberi ksembuhan dan pasien juga berusaha beribadah
selama sakit
11. Pola persepi dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan taat menjalankan
ibadah
12. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien bisa berkomunikasi dengan
baik dengan orang lain.
Saat dikaji :
pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat.
13. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasin selalu berdoa menurut agamanya dan
selalu kegreja.
Saat dikaji :
pasin mengatakan hanya berdoa ditempat tidur.
F.
Hasil Laboratorium
Hasil
pemriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2016 jam 15.16 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
Rujukan
|
Hematologi
Hemoglobin
Leokosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MeV
MeH
MeHe
Kimia
Klinis
GDS
Ureum
Creatinin
|
10,5
21,3
34
4,4
438
78
24
31
136
75,5
1,64
|
g/dl
10^/ul
%
10^6/ul
10^3/ul
u/L
pg
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
|
11,7-15,5
4,0-10,0
35-47
3,8-5,2
150-400
80-100
26-34
32-36
70—150
< 50
0,45-0,75
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
Rujukan
|
Kimia
Klinik
eKMB
Tropomn T
Elektrolit
Kalium
Natrium
Clorida
Calsium
Magnesium
|
7
0,11
3,8
133
103
8,0
1,6
|
u/L
mg/ml
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
|
0-24
3,5-5
135-147
95-105
8,6-10,5
1,8-3
|
1. RL 12 tpm
2. Inj
gluconas
3. Inj
fasorbit 20 mikro/menit (syringpump)
4. Inf
furosemid 20 mikro/menit (syringpump)
5. O2 3 liter/menit
I.
Analisa Data
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No.
|
Data
Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
Ttd
|
1
|
Ds :
pasien mengatakan sesak nafas
Do :
-RR
27 x/menit
-Terpasang O2 3 liter/menit
-Ada bunyi nafas tambahan
-Pola nafas tidak efektif (dangkal)
|
Penurunnya
ekspansi paru
|
Ketidak
efektifan pola nafas
|
|
2
|
Ds :
pasin mengatakan sesak nafas
Do :
-Pasien mampu duduk
-RR 27x/menit
-Ada bunyi tambahan ronkhi
-TD 183/98 mmHg
|
Perubahan
kontraktilitas
|
Resiko
penurunan curah jantung
|
|
3
|
Ds
:
-Klien mengatakan sesak nafas
-Klien mengatakan lemah
Do
:
-Klin tampak keltihan/lemah
-Klin tampak tirah baring
ditempat tidur
-Terpasang O2 3 liter/menit
-TD 183/98
-RR 27 x/menit
|
Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
|
Intoleransi
aktivitas
|
II. Diagnosa
Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
ttd
|
1.
2.
3.
|
Ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan penurunan volume paru
Risiko
penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktifitas
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan
kebutuhan oksigen
|
II. Intervensi
Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No
|
Rencana
Keperawatan
|
ttd
|
||
Tujuan
& KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
1.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam pola napas efektif dengan KH :
- RR
normal 16-24x/menit
- Tidak
ada bunyi napas tambahan
- Tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan
- GDA
normal
|
1. Monitor
kedalaman pernapasan, frekuensi dan ekspansi paru
2. Catat
upaya pernapasan termasuk penggunaan otot bantu pernapasan
3. Auskultasi
bunyi napas
4. Tinggkan
kepala atau semifowler dan bantu untuk posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi
pemberian o2 dan pemeriksaan GDA
|
1. Untuk
mengetahui frekuensi dan ekspansi paru saat bernapas
2. Untuk
mengetahui adakah penggunaan otot bantu pernapasan
3. Untuk
mengetahui adakah bunyi napas tambahan
4.
Untuk
meningkatkan pola napas efektif
5. Untuk
membantu pemenuhan o2 dalam tubuh
|
|
2.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam diharapkan tidak terjadi
penurunan curah jantung, dengan KH :
- Tidak
ada sianosis
- Gambar
EKG tidak menunjukan perluasan infark
- RR
16-24 x/mnt
- CRT
3-5 dtk
- N
60-100 x/mnt
- TD
120/80 mmHg
|
1. Monitor
tanda-tanda vital
2. Evaluasi
status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi
3. Catat
warna kulit, adanya atau kualitas pulse
4. Auskultasi
suara pernapasan dan suara jantung
5. Pertahankan
bedrest dalam posisi yang nyaman selama periode akut
|
1. Takikardi
mungkin karena nyeri, kecemasan, hipoksemia, dan menurunnya cardiac output
2. Menurunnya
perfusi otak dapat mengakibatkan perubahan observasi/pengenalan dalam sensori
3. Ketika
cardiac output turun mengakibatkan warna pucat/abu-abu bagi kulit
4. S3,
S4 atau bising dapat terjadi dengan dekompensasi kordis atau beberapa pengobatan (terutama betabloker)
5. Menurunnya
konsumsi/kesimbangan o2 mengurangi beban kerja otot jantung dan
risiko dekompensasi.
|
|
3.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan terjadi peningkatan
toleransi aktivitas pada pasien, dengan KH :
- Frekuensi
jantung 60-100 x/mnt
- TD
normal
|
1. Catat
frekuensi jantung irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas
2. Tingkatkan
aktivitas (ditempat tidur)
3. Batasi
aktifitas berlebih
|
1. Aktifitas
yang berlebih dapat meningkatkan kerja jantung
2. Untuk
menghindari aktifitas berlebih
3. Untuk
mengurangi kerja jantung secara berlebihan
|
|
IV. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54
tahun
Tanggal
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
Senin, 13 Juni 2016
07.15 wib
07.30 wib
07.45 wib
09.00 wib
11.00 wib
11.30 wib
|
1,2,3
1,2
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2
|
Mengkaji
tanda-tanda vital
Melakukan
oral hygiene
Membantu
makan
Memposisikan
klien senyaman mungkin
Memantau
anda-tanda vital
Pemberian
obat melalui sirimpam
|
S : -
O: TD : 179/95 mmHg
SpO2 :99
%
HR : 100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
S :27⁰C
S : Pasien mengatakan bersedia
O : Pasien tampak kooperatife saat dilakukan oral
hygiene
S : Pasien mengatakan dibantu mengambilkan makan
O : Pasien makan dengan bubur dan lauk pauk dihabiskan
semua
S : -
O : Pasien tampak rileks
S : -
O : TD : 183/98 x/mnt
HR :100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
SpO2 : 98%
S : -
O : Pasien diberikan obat fasorbid 20 mikro/mnt
|
Tgl/jam
|
No. Dx
|
Implentasi
|
Respon
klien
|
Ttd
|
Selasa
14/6/2016
07.20
wib
07.30
wib
07.45
wib
09.00
wib
10.00
wib
12.00
wib
12.30
wib
|
1,2,3
1,2,3
1,2
3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
|
Memantau
TTV
Membantu
memposisikan semifowler
Melakukan
oral hygiene
Memberikan
klien posisi senyaman mungkin
Memantau
TTV
Membantu
klien mengambil makanan
Pemberian
injeksi melalui syring punp
|
S: -
O:
TD 175/90 mmHG, S 37 oC
RR 29 x/menit,
N 100x/ menit
S: -
O: klien
tampak rileks
S:-
klien mengatakan bersedia
O: mulut klien berseih setelah di oral care
S:-
O: klien
tampak nyaman
S: -
O:
TD 175/90 mmHG, S 37 oC
RR
29 x/menit,
N 100x/ menit
S: klien mengatakan tolong ambilkan makanan
O: klien
tampak makan
S: -
O: furosemid mas’[uk melalui syring pump
|
VI.
EVALUASI
Tgl/jam
|
No.Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Senin
13/06/2016
14.00
wib
14.00
wib
14.00
wib
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O
: Klien tampak rileks, RR 29 x/menit
A
: Masalah teratasi sebagian
- Sesak
nafas berkurang
P
: Lanjutkan intervensi
-
Pemberian
O2 3 lpm
- Posisikan
klien semifowler
S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
O
: Klien tampak rileks, TD 180/98 mmHg
A
: Masalah teratasi sebagian
- Sesak
nafas berkurang
P
: Lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
-
Posisikan
semifowler
- Pantau
warna kulit
S : Klien mengatakan sedikit lemas
O
: Klien tampak terbaring ditempat tidur
A
: Masalah teratasi sebagian
- Peningkatan
toleransi aktivitas
P
: lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
- Batasi
aktivitas berlebih
|
Tgl/jam
|
No.Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Selasa
14/06/2016
14.00
wib
14.00
wib
14.00
wib
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O
: Klien tampak rileks, RR 24 x/menit, O2 3 lpm
A
: Masalah teratasi sebagian
- Sesak
nafas berkurang
P
: Lanjutkan intervensi
- Pemberian
O2 3 lpm
- Posisikan
klien semifowler
- Pantau
TTV
S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
O
: Tidak ada sianosis, CRT
A
: Masalah teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
- Pantau
warna kulit
- Posisikan
semifowler
S : Klien mengatakan bisa beraktivitas
sedikit demi sedikit
O
: Klien tampak makan sendiri
A
: Masalah teratasi sebagian
- Peningkatan
toleransi aktivitas
P
: Lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
- Peningkatan
aktivitas di tempat tidur
- Batasi
gerakan yang berlebih
|
