ILEOSTOMI
Pengertian:
Ileostomi adalah
bedah pembuatan lubang antara illeum dan dinding abdomen untuk tujuan diversi
fekal . Ileostomi dapat bersifat sementara atau permanen dan dapat dibuat
sebagai stoma ujung,stoma lop atau stoma barrel ganda.
Ileostomi berbeda
dengan kolostomi dimana feses mempunyai konsistensi lebih cair,terdapat enzim
pencernaann dan aliran isinya tak terkontrol ,sehingga alat penampung harus
digunakan secarakontinue.
Pembedahan ileostomi
dilakukan dalam dua tahap . Operasi pertama melibatkan kolektomi abdomen
,pembuatan kantung illeum,mukosektomi rektum,anastomosis ileoanal dan membuat
pengalihan ileostomi. Operasi ke dua dilakukan untuk menurunkan ileotomi
sementara dalam upaya untuk mengembalikan kontinuitas aliran feses.
Indikasi Illeotomi :
1. Infeksi yang
menyebabkan patologi usus halus ( kolitis ulseratif,enteritis regional
2. Keganasan pada
daerah usus halus.
3. Trauma abdomen (
ruptura yeyunum atau illeum )
Asuhan
Keperawatan Pada Klien dengan Post Operasi Illeostomi :
1. Pengkajian ( data
fokus ) :
a. Aktivitas/istirahat
: Mengalami kelemahan, kelelahan malaise, insomnia, gelisah , ansietas dan
pembatasan aktivitas sehubungan dengan post operasi.
b. Sirkulasi:
Takhikardia ( respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan
nyeri.)Tekanan Darah : Hipotensi, (postural ). Kulit/membran mukosa :turgor
buruk, kering, lidah pecah-pecah, ( dehidrasi,malnutrisi )
c. Integritas Ego :
Ansietas, ketakutan, emosi labil, ( perasaan tak berdaya, tak ada harapan )
Stress: berhubungan dengan hospitalisasi, berpisah dengan keluarga, pekerjaan,
pengobatan yang mahal.
d. Eliminasi : Tekstur
feses bervariasi dari bentuk cair dan bau, frekuensi tak terkontrol, ( sebanyak
20-30 kali defekasi/hari sesuai dengan bahan yang masuk ) bising usus menurun,
peristaltik terganggu. Eliminasi uri ; oliguria.
e. Makanan/cairan
:Anoreksia, mual atau muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap
diet, /buah segar, sayur, produk susu, makanan berlemak,
f.
Higiene : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan
diri,stomatitis menunjukan kekurangan vitamin,bau badan.
g. Nyeri/kenyamanan:
Nyeri tekan abdomen/distensi. Kerusakan jaringan kulit ( operasi )..
h. Keamanan : Eritema
pada kulit sekitar stoma, alergi terhadap makan/produk susu.Terjadi peningkatan
suhu karena dehidrasi atau proses inflamasi).
i.
Seksualitas; frekuensi menurun/menghindari aktivitas
seksualitas.
j.
Interaksi sosial : Masalah hubungan peran sehubungan
dengan kondisi dan ketidakmampuan aktif dalam kegaiatan sosial
Diagnosa
Keperawatan :
Adapun kemungkinan
diagnosa keperawatan yang muncul adalah sebagaiberikut
1. Resiko tinggi
kerusakan integritas kulit b/d aliran feses dan flatus dari stoma, reaksi
terhadap produk kimia, pemakaian atau pengangkatan adhesif tak tepat.
2. Gangguan citra tubuh
b/d psikososial gangguan struktur tubuh ( stoma )
3. Nyeri akut b/d
faktor fisik; kerusakan kulit/jaringan ( insisi/drain )Biologis; aktivitas
proses penyakit( kanker,trauma)faktor psikologis: takut,ansietas..
4. Kerusakan jaringan
integritas kulit b/d reseksi perineal,tertahannya sekresi,gangguan sirkulasi,edema
atau malnutrisi.
5. Resiko tinggi
kekurangan volume cairan b/d keluaran ileostomi dengan volume tinggi.
6. Resiko tinggi
terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Perencanaan
Keperawatan
Analisa Data
Nama Klien : NY.N
Ruangan : Bedah
A.
TGL
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah
|
14-01-02
|
S: Riwayat Sebelum MRS batuk-batuk lama lebih dari 2 bulan, demam,
dahakpurulen, sesak nafas.
O:BB,:23 Kg.TB
150cm.conjunctiva bulbi &tarsalis pucat pemriksaan HB. : 11,2 gr%,
Albumin 2,52 ( Tgl. 13-01-02) sedang dapat
program terapi TPN.
|
TB. Paru Primer
↓
Usus halus
( sekunder )
↓
Ferforasi
↓
Peritonitis Generalisata
↓
Reseksi usus Halus
↓
Op. Illeostomi
↓
Op. Tutup Illeostomi
↓
Peningkatan kebutuhan
nutrisi
|
Resiko tinggi terhadap
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan .
|
S.: Klien mengeluh tak enak dengan adanya NGT dan kateter inginnya
dicabut
O.: Cairan lambung,
ada,warna kuning jernih.kateter urin
ada warna kuning jernih.
|
Kurangnya
pengetahuan tentang fungsi pemasangan alat bantu.
|
Kurang efektifnya regimen
terapetik
|
|
S.: Klien post. Operasi tutup illeostomi hari ke 6
O.:Terlihat operasi
sepanjang 20 cm. Pada daerah bawah puast sampai atas simpisis ,keadaan luka
:bengkak (-),merah(-)keluar cairan eksudat(-)
|
Luka operasi tutup
illeostomi.
|
Kerusakan integritas
kulit.
|
|
S.:Klien mengeluh sulit
tidur,siang tidak dapat tidur,malam sering terbangun.
|
Pengaruh fisik ( ruangan
) dan posisi tidur
|
Gangguan pola tidur.
|
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas
1. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
b/d peningkatan kebutuhan tubuh akan zat-zat nutrisi. Ditandai dengan
:Riwayat sebelum MRS. Pernah batuk-batuk lama,lebih dari 2 bulan disertai
demam,sesak nafas,dahak purulenBB. 23 Kg.TB. 150 cm.conjunctiva bulbi dan
tarsalis pucat, Hb,11,2 gr%, Albumin
2,52 dan sekarang sedang dalam program NPE..
2. Kerusakan integritas kulit b/d luka operasi tutup
illeostomi hari ke 6 ditandai terlihat insisi luka sepanjang 20 cm.antara pusat
dan simpisis,tanda infeksi tidak ada.
3.
Kurang efektif regimen
penatalaksanaan terapetik b/d kurangnya pengetahuan klien tentang fungsi
pemasangan alat-alat.
4.
Gangguan pola tidur
b/d pengaruh fisik ruangan dan posisi
tidur ditandai dengan : klien mengeluh sulit tidur.
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang : Bedah A.
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan Kriteria
|
Intervensi
|
Rasional
|
Resiko tinggi terhadap
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan tubuh akan
zat-zat nutrisi
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ,klien dapat menunjukan perubahan nutrisi.
Kriteria :
BB meningkat ,HB. (
11,4-15,1)Albumin (3,2-4,4),GDA kurang dari 140mfg/dl.
|
Observasi dan catat
perubahan cairan lambung.
Auskultasi bising usus.
Berikan program NPE
sesuai dengan program:
-
Tgl.14-01-02 (oral
glukosa 40% 25 cc tiap 3 jam )
-
Tgl.15-01-02(diganti
susu entrasol 25 cc tiap 3 jam)
-
Selanjutnya
(ditingkatkan dengan susu entrasol 100 cc tiap 3 jam )
-
Berikan
caiaran aminovel 600 :500 cc/24 jam
-
Triofusin E 1000:
500cc/24 jam
-
Extra RL sesuai
dengan balans cairan
-
Monitor dan catat
pemeriksaan GDA,Hb., Elektrolit dan albumin.
|
Evaluasi fungsi
penyimpanan, pencampuran dan pengosongan kimus.
Menggantikan fungsi
alamiah usus.
Evaluasi kesesuaian
dengan proses glukoneogenesis.
|
Kerusakan integritas
kulit b/d luka operasi tutup ileostimi hari ke 6.
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan kerusakan integritas kulit dapat dikurangi.
Kriteria :
Luka operasi sembuh tanpa
komplikasi.
|
Observasi dan catat
perubahan proses penyembuhan luka.
Rawat luka setiap hari
dengan memperhatikan aseptik dan antiseptika.
Jaga luka jangan kena
air.
Anjurkan klien dan
keluarga jangan membuka balutan dan
memegang luka.
Observasi vital sign;
suhu,TD.Nadi RR.
|
Evaluasi tanda –tanda
terjadinya infeksi.
Mencegah terjadinya
infeksi.
|
Kurang efektif regimen
penatalaksanaan terapi b/d kurangnya pengetahuan klien tentang fungsi
pemasangan NGT dan kateter.
|
Serelah dilakukan
tindakan keperawatan penatalaksanaan regimen terapi efektif.
Kro\iteria :
Kilen dapat mengerti
tentang fungsi pemasangan NGt dan
kateter.
Klien dapat bekerjasama
pada penatalaksanaan terapi.
|
Jelaskan tentang fungsi
dari pemasangan NGT dan kateter.
Ajarkan klien tentang
penggantian kantong NGT.
Vulva hygiene dan ganti
kateter s/d protap.
Observasi tempat
pemasangan iinfus,NGT dan kateter.
|
Dengan memberi penjelasan
klien dapat mengerti sehingga dapat bekerjasama dalam penatalaksanaan
perawatan.
Memberi kenyamanan dan
mencegah terjadinya infeksi.
|
Gangguan pola tidur b/d
pengaruh fifik ruangan dan posisi tidur.
|
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan kebutuhan tidur klien
terpenuhi.
Kriteria :
Klien dapat tidur minimal
6-8 jam/hari.
|
Berdiskusi dengan klien
apa yang menyebabkan klien tidak dapat tidur.
Anjurkan klien untuk
mengubah posisi tidur sesuai dengan kebutuhan
Ajarkan tehnik relaksasi
dengan cara menutup mata,lemaskan seluruh otot-otot tubuh lepaskan masalah
yang membebani lalu bawa tidur dengan berdoa..
|
Memberi kesempatan kepada
klien untuk mengungkapkan masalah.
Dengan mengubah-ubah
posisi tidur dan dan ,mencoba rileks dapat memebantu mengatasi kesulitan
tidur.
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang : Bedah A.
Hari/Tgl/jam
|
Tindakan Keperawatan
|
Perawat
|
Senin,14-01-02
08.00.
10.00
11.00
13.00
|
Melakukan observasi vital
sign. ( suhu,nadi,TD,RR)
Memberikan injectie
cefotaxim,1 gr.IV dan toradol 1 Amp.
Merawat luka post op.
Tutup illeostoimi
Memberikan glukosa
40%/oral 25 cc.
Melakukan observasi vital
sign.(sushu, ND,TD, RR)
Melakukan pengkajian data
dasar dan pemeriksaan penunjang
Memberikan glukosa 40%
/oral 25 cc
Melakukan observasi tanda
vital (suhu,ND,TD dan RR.)
Memberikan cairan
Aminovel 600,500/24jam.
Memberikan glukosa 40% /oral,25 cc.
|
Rini Hendari
|
Selasa,15-01-02
16.00
17.00
18.00
19.00
19.00
13.30
17.00
17.00
|
Memberi susu entrasol 25
cc/oral.
Memasang cairan Triofusin
E.1000 500cc/24 jam.
Memberi suntikan Vit C. 1
amp.
Observasi vital
sign.TD.90/60 mmHg., ND.92X/m, suhu,36,8C., RR., 20X/m.
Klien mengeluh keluar
keringat dingin.
Memberi susuentrasol 25
cc/oral.
Dx. Kep. 2.
Menjelaskan tentang
fungsi alat-alat NGT,Kateter dan infus.
Mengajarkan untuk
mengganti kantong NGT. Sendiri.
Melakukan
observasimtemapt pemasangan infus,NGT, dan kateter.
DX. Kep. 3.
Melakukan observasi vital
sign ( suhu,373C, TD.90/60mmHg., Nadi 92X/m, dan RR.
16X/m
Berdiskusi dengan klien
tentang proses penyembuhan luka sekaligus mengajarkan kepada agar luka jangan
kena air dan jangan dipegang-pegang.
Memberi injectie
xefotaxim 1 gr iv.
DX. Kep. 4
Menanyakan kembali apakah
klien dapat tidur hari ini.
Menganjurkan kepada klien
untuk mengubah posisi tidur,sekaligus menggantikan pakaian klien yang basah
oleh keringat.
Melatih klien untuk
mencoba rileks dengan menutup mata rapat-rapat, lemaskan seluruh otot-otot
tubuh , lupakan kesulitan sesaat bawa tidur dengan berdoa.
.
|
Rini Hendari
|
Rabu,16-01-02
13.30
16.00
19.00
15.00.
16.00
17.00
19.00
|
Klien pindah ruangan A (
Bed. No. 18 )
DX. Kep. 1.
Klarifikasi tentang
nutrisi oral(entrasol susu) jam 13.00asebanyak 100 cc.
Observasi pemberian infus
Aminovel 600,500 CC
Memberi susu entrasol 100
CC.
Observasi cairan RL. Dan
mengklem infus Aminovel (habi)
Memberi cairan susu
entrasol 100 CC.
DX. Kep. 2.
Melakukan vulva hygiene(
kateter masih terpasang )
Observasi cairan NGT.
DX. Kep. 3.
Observasi luka operasi (
luka sudah dirawat pagi jam 10.00)
Observasi vital sign.(
Suhu,36.6C., ND. 88X/m., TD.90/60 mmHg.
Obat injectie xefotaxim
dan flagyl sup. habis (kolaborasi dr. )
DX. Kep. 4
Menanyakan kembali apakah
klien bisa tidur,klien bisa tidur selasa malamjam 21.00-24.00,pagi01-05,siang
belum.
|
Rini Hendari
|
Kamis,17-01-02
08.00
11.00
10.00
10.30
12.00
|
DX. Kep. 1.
Memberi susu entrasol
100CC..
Observasi tetesan infus (
maintenance)
Memberi susu entrasol 100
CC.
DX. Kep. 3.
Memberikan injectie
Xefotaxim 1 gr.IV
Merawat luka operasi
tutup illeostomi hari ke 9,sekaligus mengangkat jahitan ½ selang seling.
DX. Kep. 2.
Melepas selang NGT.
Melepas dower
kateter,merawat vulva hygiene.
Observasi vital sign.TD.90/60mmHg.,
ND.88X/m, RR. 16X/m,suhu37.1C.,
|
Rini Hendari
|
EVALUASI
Nama Klien : Ny. Nur.
Ruang :Bedah A.
Hari,tanggal,jam
|
Diagnosa
Keperawatan dan Evaluasi
|
Nama Perawat
|
17-01-02
14..00
|
DX. Keperawatan 1.
S : Klien mau minum susu
entrasol 100CC/3 jam
O :Berat Badan
Bising usus,6X/menit
Hasil lab.(15-001-02)GDA.86,K.2,7,
Na.125, Klorida 94,Hb.:10,8gr5,albumin:2,85.
Program TPN.sudah
diberikan,infuss di aff.tgl.17-01-02
A : Masalah teratasi
P : Perencanaan
dilanjutkan dengan diet selanjutnya
DX. Keperawatan 2.
S : Klien dapat
bekerjasama dalam penatalaksanaan keperawatan,klien memahami fungsi
pemasangan alat NGT dan kateter.
O :Dower kateter,dan
NGT.sudah di aff
Vulva hygiene sudah dilakukan.
A :Masalah teratasi.
P : Dihentikan.
DX. Keperawatan 3.
S : Klien tidak mengeluh
rasa sakit pada daerah operasi
O : Luka kering,tanda-tanda infeksi tidak
ada,jahitan sudah diangkat sebagian
Obat-obat sudah diberikan.(Cefotaxim
injectie.dan Metronidazole
A : Masalah sebagian teratasi,perawatan luka duteruskan.
P : Dilanjutkan.
DX. Keperawatan 4.
S : klien tidak mengeluh
gangguan sulit tidur.
A : Masalah teratasi.
P : Perencanaan
dihentikan.
|
Rini Hendari
|
18-01-02
08.00
|
Diagnosa Keperawatan 1.
S : Klien mau makan,diet
bubur saring TKTP.
O : Makan dihabiskan
A
: Masalah
diantisipasi
P : Diet dilanjutkan.
DX. Keperawatan 3.
S : Klien sudah
jalan-jalan,keluhan sakit pada daerah operasi tidak ada.
). Tanda-tanda vital TD.
90/60mmHg.ND.88X/m.RR,16x/m,suhu,36.4C.keadaan luka baik,belum dirawat.
A :
Perawatan luka
diteruskan
P : Perencanaan dilanjutkan.
|
Rini Hendari
|