ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Ny. D
DENGAN
KASUS CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG
ICU RS. ROEMANI MUHAMMADIYAH
SEMARANG
Pengkajian
dilakukan Tanggal : 13/06/16 Jam 12.00 Wib
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Ny.D
TTL :
10/06/1976
Umur :
40 tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Semarang
Pekerjaan :
Buruh
Tanggal masuk :
10-06-2016
No CM :
11.30.15
Diagnosa Medis :
CHF
Nama Penanggung Jawab
Nama :
Tn. S
Pendidikan :
SMP
Alamat :
Semarang
Agama :
Islam
Pekerjaan :
Buruh
Hubugan dgn pasien :
Suami
B.
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak napas.
Pasien megatakan sesak napas sudah 1 minggu, dan kakinya
benkak kurang lebih sudah 3 minggu. Pasien dibawa di IGD RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH pada tanggal 10/06/2016. TD : 190/95 mmHg, N : 100 x/menit, RR :
28 x/menit. Kemudian pasien masuk ICU jam 15.00 WIB dengan keluhan sesak napas,
KU lemah, Kesadaran composmentis, saat dikaji TD : 182/95 mmHg, N : 99 x/menit,
RR : 27 x/menit.
Pasien mengtakan belum pernah mengalami penyakit seperti
ini dan sampai di bawa ke rumah sakit dan di opname di rumah sakit.
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai saki seperti ini,
tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.
C.
PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat lender atau seputum pada jalan napas
pasien, tidak ada bunyi napas tambahan
2. Breathing
Tidak menggunakan otot tambahan, RR : 27 x/menit, napas
tidak ada cuping hidung,ada bunyi tambahan Ronchi, terpasang O2 nasal kanule 3
liter/menit, irama jantung ireguler/tidak teratur
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT < 3 detik.
TD 183/98 mmHg, N : 100 x/menit
4. Disability
Tingkat kesadaran Composmentis : E4 M6 V5, Pupil isokor ,
ekstremitas lemah
5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada
fraktur
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Composmentis G4 C5 S6
Tanda-tanda vital :
TD :183/98
mmHg
Nadi :
83X/ menit
RR :
27 x/ menit
S :
37 0 C
Kepala : Mesosephal, rambut hitam.tidak
rontok dan bersih.
Mata : cekung, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik.
Hidung :
Bersih, tidak ada discharge, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Bersih mukosa bibir kering,
tidak ada sianosis.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher :
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada :
Simetris, ada luka gatal kemeraha tak ada retraksi otot dada,
pengembangan dada simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak
Pa : ictus kordis teraba di SIC IV& V mid
klavikula
Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru :
I : Pengembangan kanan dan kiri simetris,
tidak ada alat bantu.
Pa : vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : ada bunyi tambahan ronchi.
Abdomen :
I : Perut tampak datart, simetris
Au : Bising usus 11 x/menit
Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran
hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia :
Bersih, tidak ada hemoroid, terpasang kateter 100 cc/jam
Ektremitas : Normal, tidak sianosis,
kapilery refill time < 3 detik,
tidak ada oedem.
Kulit : kulit tampak sedikit keing,
sawo matang dan, turgor kulit baik.
E.
POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi terhadap kesehatan
Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan bahwa
kesehatan atau menjagga kesehatan merupakan hal yang penting dalam keluarga
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit pasien mengatakan makan rutin 3x sehari
denggan porsi sayur dan lauk pauk, dan saat sakit pasien di beri makanan yang
disediakan oleh rumah sakit pasien menghabiskn porsi yang diberikan, pasien
minum kurang lebih sehari 7 gelas
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami masalah
gangguan BAK ataupun BAB, pasien BAB 1x sehar dengan konsistensi lembek warna
kuning kecoklatan bau khas feses dengan frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK
sehari kurang lebih 6-7 perhari. Saat sakit pasien mengatakan BAB 1x sehar
dengan konsistensi lembek warna kuning kecoklatan bau khas feses dengan
frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK melalui kateter, output urine 100 cc/jam/
warna kuning jernih
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Makan dan minum
|
|||||
Mandi
|
|||||
Tolieting
|
|||||
Berpakaian
|
|||||
Berpindah
|
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain degan alat bantu
4 : tergantung total
5. Pola istirahat dan Tidur
Sebelum dan selama sakit pasien menggatakan tidak
menggalami gangguan istirahat tidur, pasien tidur kurang lebih 6-8 jam per hari
6. Pola persepsi dan sensori
Pasien tidak menggunaakan alat bantu pendengaran maupun
penglihatan, kemampuan kognitif mengingat dan berbicara serta memahami tidak
ada masalah . Persepsi sensori tidak ada keluhan
7. Pola hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan baik saat sakit atau sebelum sakit
tidak ada masalah hubungan dengan keluarga dan orang lain terjalin dengan baik,
saat sakit pasien juga sering di jenguk oleh saudara maupun tetangganya
8. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan di
karuniai anak 2, laki-laki dan perempuan. Pasien juga mengatakan masih
melakukan hubungan seksual dengan suaminya, dan pasien mengatakan tidak
mengalami gangguan seksual
9. Pola persepsi diri dan konsep diri :
· Pola persepi diri : pasien megatakan ingin cepat
sembuh dan
ingin berkumpul
dengan keluarg.
· Status emosi : pasien merasa cemas karena
penyakitnya tidak berangsur
sembuh.
· Konsep Diri :
1) Body image :
pasien tidak ada masalah dengan keadaanya.
2) Peran diri : Pasien adalah seorang ibu.
3) Ideal diri :
Pasien yakin jika penyakitnya bakal sembuh.
4) Identitas diri :
pasien adalah seorang Perempuan.
10. Pola mekanisme koping
Dalam menghadapi ketika sakit, pasien hanya berserah diri
pada Allah SWT
Agar diberi ksembuhan dan pasien juga berusaha beribadah
selama sakit
11. Pola persepi dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan taat menjalankan
ibadah
12. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien bisa berkomunikasi dengan
baik dengan orang lain.
Saat dikaji :
pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat.
13. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasin selalu berdoa menurut agamanya dan
selalu kegreja.
Saat dikaji :
pasin mengatakan hanya berdoa ditempat tidur.
F.
Hasil Laboratorium
Hasil
pemriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2016 jam 15.16 WIB
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
Rujukan
|
Hematologi
Hemoglobin
Leokosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MeV
MeH
MeHe
Kimia
Klinis
GDS
Ureum
Creatinin
|
10,5
21,3
34
4,4
438
78
24
31
136
75,5
1,64
|
g/dl
10^/ul
%
10^6/ul
10^3/ul
u/L
pg
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
|
11,7-15,5
4,0-10,0
35-47
3,8-5,2
150-400
80-100
26-34
32-36
70—150
< 50
0,45-0,75
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
Rujukan
|
Kimia
Klinik
eKMB
Tropomn T
Elektrolit
Kalium
Natrium
Clorida
Calsium
Magnesium
|
7
0,11
3,8
133
103
8,0
1,6
|
u/L
mg/ml
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mg/dl
mg/dl
|
0-24
3,5-5
135-147
95-105
8,6-10,5
1,8-3
|
1. RL 12 tpm
2. Inj
gluconas
3. Inj
fasorbit 20 mikro/menit (syringpump)
4. Inf
furosemid 20 mikro/menit (syringpump)
5. O2 3 liter/menit
I.
Analisa Data
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No.
|
Data
Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
Ttd
|
1
|
Ds :
pasien mengatakan sesak nafas
Do :
-RR
27 x/menit
-Terpasang O2 3 liter/menit
-Ada bunyi nafas tambahan
-Pola nafas tidak efektif (dangkal)
|
Penurunnya
ekspansi paru
|
Ketidak
efektifan pola nafas
|
|
2
|
Ds :
pasin mengatakan sesak nafas
Do :
-Pasien mampu duduk
-RR 27x/menit
-Ada bunyi tambahan ronkhi
-TD 183/98 mmHg
|
Perubahan
kontraktilitas
|
Resiko
penurunan curah jantung
|
|
3
|
Ds
:
-Klien mengatakan sesak nafas
-Klien mengatakan lemah
Do
:
-Klin tampak keltihan/lemah
-Klin tampak tirah baring
ditempat tidur
-Terpasang O2 3 liter/menit
-TD 183/98
-RR 27 x/menit
|
Ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
|
Intoleransi
aktivitas
|
II. Diagnosa
Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No
|
Diagnosa
Keperawatan
|
ttd
|
1.
2.
3.
|
Ketidakefektifan
pola napas berhubungan dengan penurunan volume paru
Risiko
penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktifitas
Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O2 dengan
kebutuhan oksigen
|
II. Intervensi
Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54 tahun
No
|
Rencana
Keperawatan
|
ttd
|
||
Tujuan
& KH
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
1.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam pola napas efektif dengan KH :
- RR
normal 16-24x/menit
- Tidak
ada bunyi napas tambahan
- Tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan
- GDA
normal
|
1. Monitor
kedalaman pernapasan, frekuensi dan ekspansi paru
2. Catat
upaya pernapasan termasuk penggunaan otot bantu pernapasan
3. Auskultasi
bunyi napas
4. Tinggkan
kepala atau semifowler dan bantu untuk posisi senyaman mungkin
5. Kolaborasi
pemberian o2 dan pemeriksaan GDA
|
1. Untuk
mengetahui frekuensi dan ekspansi paru saat bernapas
2. Untuk
mengetahui adakah penggunaan otot bantu pernapasan
3. Untuk
mengetahui adakah bunyi napas tambahan
4.
Untuk
meningkatkan pola napas efektif
5. Untuk
membantu pemenuhan o2 dalam tubuh
|
|
2.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x7 jam diharapkan tidak terjadi
penurunan curah jantung, dengan KH :
- Tidak
ada sianosis
- Gambar
EKG tidak menunjukan perluasan infark
- RR
16-24 x/mnt
- CRT
3-5 dtk
- N
60-100 x/mnt
- TD
120/80 mmHg
|
1. Monitor
tanda-tanda vital
2. Evaluasi
status mental, catat perkembangan kekacauan, disorientasi
3. Catat
warna kulit, adanya atau kualitas pulse
4. Auskultasi
suara pernapasan dan suara jantung
5. Pertahankan
bedrest dalam posisi yang nyaman selama periode akut
|
1. Takikardi
mungkin karena nyeri, kecemasan, hipoksemia, dan menurunnya cardiac output
2. Menurunnya
perfusi otak dapat mengakibatkan perubahan observasi/pengenalan dalam sensori
3. Ketika
cardiac output turun mengakibatkan warna pucat/abu-abu bagi kulit
4. S3,
S4 atau bising dapat terjadi dengan dekompensasi kordis atau beberapa pengobatan (terutama betabloker)
5. Menurunnya
konsumsi/kesimbangan o2 mengurangi beban kerja otot jantung dan
risiko dekompensasi.
|
|
3.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan terjadi peningkatan
toleransi aktivitas pada pasien, dengan KH :
- Frekuensi
jantung 60-100 x/mnt
- TD
normal
|
1. Catat
frekuensi jantung irama dan perubahan TD selama dan sesudah aktivitas
2. Tingkatkan
aktivitas (ditempat tidur)
3. Batasi
aktifitas berlebih
|
1. Aktifitas
yang berlebih dapat meningkatkan kerja jantung
2. Untuk
menghindari aktifitas berlebih
3. Untuk
mengurangi kerja jantung secara berlebihan
|
|
IV. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. D
Umur : 54
tahun
Tanggal
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Ttd
|
Senin, 13 Juni 2016
07.15 wib
07.30 wib
07.45 wib
09.00 wib
11.00 wib
11.30 wib
|
1,2,3
1,2
1,2,3
1,2,3
1,2
1,2
|
Mengkaji
tanda-tanda vital
Melakukan
oral hygiene
Membantu
makan
Memposisikan
klien senyaman mungkin
Memantau
anda-tanda vital
Pemberian
obat melalui sirimpam
|
S : -
O: TD : 179/95 mmHg
SpO2 :99
%
HR : 100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
S :27⁰C
S : Pasien mengatakan bersedia
O : Pasien tampak kooperatife saat dilakukan oral
hygiene
S : Pasien mengatakan dibantu mengambilkan makan
O : Pasien makan dengan bubur dan lauk pauk dihabiskan
semua
S : -
O : Pasien tampak rileks
S : -
O : TD : 183/98 x/mnt
HR :100 x/mnt
RR : 27 x/mnt
SpO2 : 98%
S : -
O : Pasien diberikan obat fasorbid 20 mikro/mnt
|
Tgl/jam
|
No. Dx
|
Implentasi
|
Respon
klien
|
Ttd
|
Selasa
14/6/2016
07.20
wib
07.30
wib
07.45
wib
09.00
wib
10.00
wib
12.00
wib
12.30
wib
|
1,2,3
1,2,3
1,2
3
1,2,3
1,2,3
1,2,3
|
Memantau
TTV
Membantu
memposisikan semifowler
Melakukan
oral hygiene
Memberikan
klien posisi senyaman mungkin
Memantau
TTV
Membantu
klien mengambil makanan
Pemberian
injeksi melalui syring punp
|
S: -
O:
TD 175/90 mmHG, S 37 oC
RR 29 x/menit,
N 100x/ menit
S: -
O: klien
tampak rileks
S:-
klien mengatakan bersedia
O: mulut klien berseih setelah di oral care
S:-
O: klien
tampak nyaman
S: -
O:
TD 175/90 mmHG, S 37 oC
RR
29 x/menit,
N 100x/ menit
S: klien mengatakan tolong ambilkan makanan
O: klien
tampak makan
S: -
O: furosemid mas’[uk melalui syring pump
|
VI.
EVALUASI
Tgl/jam
|
No.Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Senin
13/06/2016
14.00
wib
14.00
wib
14.00
wib
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O
: Klien tampak rileks, RR 29 x/menit
A
: Masalah teratasi sebagian
- Sesak
nafas berkurang
P
: Lanjutkan intervensi
-
Pemberian
O2 3 lpm
- Posisikan
klien semifowler
S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
O
: Klien tampak rileks, TD 180/98 mmHg
A
: Masalah teratasi sebagian
- Sesak
nafas berkurang
P
: Lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
-
Posisikan
semifowler
- Pantau
warna kulit
S : Klien mengatakan sedikit lemas
O
: Klien tampak terbaring ditempat tidur
A
: Masalah teratasi sebagian
- Peningkatan
toleransi aktivitas
P
: lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
- Batasi
aktivitas berlebih
|
Tgl/jam
|
No.Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
Selasa
14/06/2016
14.00
wib
14.00
wib
14.00
wib
|
1
2
3
|
S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O
: Klien tampak rileks, RR 24 x/menit, O2 3 lpm
A
: Masalah teratasi sebagian
- Sesak
nafas berkurang
P
: Lanjutkan intervensi
- Pemberian
O2 3 lpm
- Posisikan
klien semifowler
- Pantau
TTV
S : Klien mengatakan sesaknya berkurang
O
: Tidak ada sianosis, CRT <3 100="" detik="" menit="" n="" span="" x="">
A
: Masalah teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
- Pantau
warna kulit
- Posisikan
semifowler
S : Klien mengatakan bisa beraktivitas
sedikit demi sedikit
O
: Klien tampak makan sendiri
A
: Masalah teratasi sebagian
- Peningkatan
toleransi aktivitas
P
: Lanjutkan intervensi
- Pantau
TTV
- Peningkatan
aktivitas di tempat tidur
- Batasi
gerakan yang berlebih
|
