ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. D
DENGAN GANGGUAN SISTEM
PENCERNAAN
POST APENDIKTOMY DI BANGSAL MAWAR RSUD SRAGEN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 Mei 2011 jam 14.00 bangsal Mawar.
1.
Biodata
a.
Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Ngemplak
Rt 13 banaran kali jambe sragen
Alasan
Pasien Masuk RS : Pasien mengatakan 6 hari sebelum masuk RS
nyeri terus menerus dan pindah ke perut kanan bawah
Tanggal masuk : 12 Mei 2011
Nomor register : 312340
Diagnosa medis : Post Apendiktomy
|
b.
Penanggung Jawab
Nama : Tn.
J
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
Alamat : Sragen
|
2.
Riwayat Kesehatan
a.
Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi.
b.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di kuadran
kanan bawah sejak 6 hari yang lalu. Nyeri perut terasa terus menerus dan
diikuti mual.
c.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat di rumah
sakit sebelum sakit usus buntu tersebut.
d.
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa di dalam keluarga Tn. D tidak
mempunyai mempunyai penyakit hipertensi dan diabetes.
3.
Pola Fungsional
a.
Persepsi tentang kesehatan dan
managemen kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah bebas dari penyakit.
Pasien juga mengatakan kesehatan merupakan suatu hal yang penting dan berharga
dalam kehidupan. Pasien selalu berdoa untuk meminta kesembuhan. Usaha untuk
memperoleh kesembuhan dan menjaga kesehatan dengan cara melakukan pengobatan di
Rumah Sakit.
b.
Pola nutrisi
1)
Sebelum sakit : - Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
minumnya, biasa minum 8 gelar air setiap harinya yang terdiri dari air putih
dan teh.
- Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
pola makannya, pasien mengatakan kalau makannya teratur yaitu makan 3 kali.
2)
Selama sakit : - Pasien mengatakan sejak operasi pasien
dipuasakan dengan sekarang minumnya hanya satu atau dua sendok untuk membasahi
bibirnya.
- Pasien mengatakan sejak dioperasi pasien
dipuasakan sehingga belum pernah makan post Apendiktomy.
c.
Pola Eliminasi
1)
Sebelum sakit : - Pasien mengatakan BAB 1 x sehari dengan
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada masalah.
-
Pasien mengatakan BAB sedikit +
BAK 2 – 3 x sehari dengan warna kuning, jernih, bau khas.
2)
Selama sakit : - Pasien mengatakan BAB baru sekali setelah
operasi.
-
BAK sedikit sebanyak 500 cc/10
menit, warna kuning jernih, bau khas kateter.
d. Pola
Istirahat Tidur
1)
Sebelum sakit : - Pasien mengatakan di rumah + 7 – 8
jam dan tidak ada gangguan.
2)
Selama sakit : - Pasien mengatakan sulit tidur dan sering
terbangun.
e. Pola
aktifitas dan latihan
1)
Sebelum sakit : - Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam
melakukan aktifitas
2)
Selama sakit : - Aktifitas pasien terbatas selama sakit dan
memerlukan bantuan dalam pemenuhan ADL karena proses penyakitnya.
f. Pola
Kognitif
1)
Sebelum sakit : - Pasien mengatakan jika sakit biasanya pasien
berobat ke mantri atau Puskesmas terdekat, tapi kalau sakitnya biasa seperti
flu, pasien hanya minum obat warung dan tidak membawanya berobat ke Puskesmas.
2)
Selama sakit : - Pasien mengatakan kalau pasien mengetahui
tentang penyakit yang dideritanya saat ini dan mengerti tentang penyakitnya.
g. Persepsi
diri dan konsep diri
1) Ideal diri : Pasien
mengatakan sekarang kondisinya sudah lebih baik dari sebelumnya, pasien ingin
segera sembuh dan pulang ke rumah.
2) Harga diri : Pasien
mengatakan menerima kondisinya saat ini, tetapi kadang pasien sering merasa
sedih dengan kondisinya saat ini.
3) Gambaran diri : Pasien
mengatakan ada perubahan pada dirinya, bahwa dirinya saat ini sedang sakit.
4) Peran : Pasien
adalah seorang suami dan bapak dari 1 orang anak. Pasien mengatakan perannya
dalam keluarga saat ini sedang terganggu karena pasien tidak mampu melaksanakan
tugasnya selama sakit.
h. Pola
hubungan peran
1)
Sebelum sakit : Pasien
mengatakan sebelum sakit pasien adalah kepala keluarga, perannya sebagai bapak
dari 1 orang anaknya dan suami untuk istrinya dan memenuhi kebutuhan ekonomi
keluarga.
2)
Selama sakit : Selama
sakit pasien tidak dapat melaksanakan perannya sebagai kepala keluarga, untuk
memenuhi kebutuhan ekonomi keluarga menjadi terhambat karena pasien sedang
sakit.
i. Pola
keping dan toleransi stress
1)
Sebelum sakit : Pasien
mengatakan jika mengalami suatu masalah, pasien sering menceritakan kepada
istri dan terkadang juga sering dipendam sendiri, tergantung berat ringannya
masalah.
2)
Selama sakit : Pasien
mengatakan selama sakit keluarga selalu memperhatikan dan menunggui pasien
selama dirawat, dan jika ada masalah pasien menceritakan kepada keluarganya.
j. Pola
sexual dan reproduksi
1)
Sebelum sakit : Pasien
mengatakan tidak ada hambatan dalam masalah sexual, dan sekarang pasien mempunyai
1 orang anak laki-laki.
2)
Selama sakit : Pasien
mengatakan selama sakit pasien tidak melakukan hubungan sexual.
k. Pola
nilai dan kepercayaan
1)
Sebelum sakit : Pasien
mengatakan selalu menjalankan ibadah sesuai dengan keyakinannya.
2)
Selama sakit : Pasien
mengatakan selama sakit tidak menjalankan ibadah.
4.
Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg R : 20 x/menit
N : 84 x/menit S : 37,5 0C
Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : GCS,
E : 4, V : 5, M : 6, Compos mentis
Kepala : mesochepal, tidak ada luka
Rambut : warna
hitam, lurus, tidak ada uban
Mata : konjungtiva, tidak anemis, sklera tidak ikteris, simetris antara
kanan dan kiri.
Hidung : lubang
hidung simetris, tidak ada pembesaran polip, bersih, tidak ada serumen,
terpasang NGT.
Telinga : tidak
ada serumen, simetris, tidak ada lesi, pendengaran baik.
Mulut : mukosa mulut kering, bersih, lidah bersih, tidak ada stomatis.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Dada : simetris
Paru
I : pengembangan dada kanan dan kiri sama
P : fremitus teraba kanan dan kiri
P : sonor
A : tidak ada bunyi nafas tambahan
LCR I : cordis tidak nampak
P : ikterus cordis teraba
P : pekak
A : bunyi jantung I – II, intensitas normal
Abdomen
I : distensi
A : terdengar
P : tympani
P : terdapat
luka post operasi, keadaan luka
bersih
Ekstremitas
atas kanan dan kiri : tangan kanan terpasang infus RL
- Ekstremitas bawah kanan dan kiri : kaki kanan dan kiri dapat digerakan
Kulit : turgor kulit kurang baik, kulit tampak kering, warna sawo matang.
Genetalia : terpasang
kateter.
5.
Data Pengunjung
a.
Terapi obat dan infeksi
No
|
Tanggal
|
Jenis obat dan infus yang diberi
|
Cara pemberian
|
Indikasi & Dx. Medis
|
1.
|
14 Mei 2010
|
Cefotaxim
Metamizol
Ranitidin
Metronidazol
RL
|
Injeksi IV
Injeksi IV
Injeksi IV
Infus
Infus
|
1 gr/12 jam
1 gr/8 jam
1 gr/12 jam
500 ml/8 jam
20 tetes/menit
|
15 Mei 2010
|
Cefotaxim
Metamizol
Ranitidin
Metronidazol
RL
Vit. B1
|
Injeksi IV
Injeksi IV
Injeksi IV
Infus
Infus
Injeksi IV
|
1 gr/12 jam
1 gr/8 jam
1 gr/12 jam
500 ml/8 jam
20 tetes/menit
1 gr/12 jam
|
|
16 Mei 2010
|
Cefotaxim
Metamizol
Ranitidin
Metronidazol
RL
Keterolak
|
Injeksi IV
Injeksi IV
Injeksi IV
Infus
Infus
Injeksi IV
|
1 gr/12 jam
1 gr/8 jam
1 gr/12 jam
500 ml/8 jam
20 tetes/menit
1 gr/8 jam
|
b.
Diit : Nasi
c.
Laboratorium
Pemeriksaan Lab
|
Hasil
|
Satuan
|
Ø
Hematologi
§ Hemoglobin
§ Hematokrit
§ Leukosit
§ Trombosit
§ Eritrosit
Ø Kimia Klinik
§ Protein total
§ Albumin
Ø Elektrolit
§ Natrium
§ Kalium
§ Klorida
|
10,9
35
22,1
284
3,55
4,4
2,2
139
3,2
109
|
9/dl
%
ribu/Ul
ribu/Ul
juta
9/dl
9/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
|
6.
Data Fokus
Tunggal pengkaijian : 14 Mei 2011
Jam : 14.00
WIB
Nama pasien : Tn.
D
Diagnosa medis : Apendisitis
Data Subyektif : 1. Pasien
mengatakan luka operasinya terasa nyeri dan panas
2. Pasien mengatakan haus, mulutnya kering,
tenggorokan kering.
3. Pasien mengatakan badan terasa panas.
4. Pasien mengatakan badan terasa lemas.
Data Obyektif : 1. Pasien tampak lemas dan pucat.
2. Membran mukosa dan bibir pasien kering.
3. Pasien hanya berbaring di tempat tidur.
4. Terpasang selang drainase, kateter, infus ringer laktat 20
tetes/menit di tangan kanan.
5. Luka operasi tertutup kasa.
6. Abdomen kaku
7. Pengkajian Nyeri
P : Post Apendiktomi
Q : Nyeri panas
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 2
T : Terus menerun
7.
Analisa Data
Hari,
Tanggal
|
Data pendukung
(Data Subyektif &
Obyektif)
|
Etiologi
|
Masalah
(Problem)
|
Sabtu,
14 Mei 2011
|
DS : Pasien mengatakan luka operasinya nyeri, panas.
Pasien mengatakan badan terasa panas
|
Resiko tindakan post op
|
Nyeri
|
DO : Pasien terlihat menahan sakit.
Pasien terlihat pucat & lemas.
Luka
operasi tertutup kasa.
Terpasang
luka drairage
Pengkajian
nyeri :
P : Post op Apendiktomi
Q : Nyeri panas
R : Perut kanan bawah
S : Skala nyeri 2
T : Terus menerus
|
|||
Sabtu,
14 Mei 2011
|
DS : Pasien mengatakan haus dan mulutnya kering, tenggorokan kering.
Pasien mengatakan badan
terasa lemas.
Pasien mengatakan badan
terasa panas.
|
Pembatasan intake
cairan pasca operasi
|
Resiko kekurangan volume cairan
|
DO : Membran mukosa dan bibir kering.
Pasien
tampak lemas.
|
Sabtu,
14 Mei 2011
|
DS : Pasien mengatakan luka operasinya panas.
Pasien mengatakan badan terasa panas
|
Prosedur invasif, insisi bedah
|
Resiko infeksi
|
DO : Post operasi apendiktomi.
Terpasang selang drainase
Luka operasi tertutup kasa
Peristaltik belum berfungsi dan abdomen distensi
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
S : 37,5 0C
|
8.
Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b/d. resiko tindakan
operatif
b.
Resiko kekurangan voluma cairan
b/d pembatasan intake cairan
pasca operasi.
c.
Resiko tinggi infeksi b/d prosedur invasif.
9. Rencana Asuhan Keperawatan
No
|
Tanggal/
Jam
|
No.
DO
|
Perencanaan
|
||
Tujuan dan KH
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|||
1.
|
14 Mei 2011/
14.00
|
I
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam nyeri teratasi.
KH :
-
Persepsi subyektif pasien
nyeri menurun dan ditunjukkan dengan skala nyeri.
-
Indikator subyektif pasien,
tentang nyeri menurun dan pasien, tampak rileks.
|
-
Kaji cacat kualitas, lokasi
dan durasi nyeri.
-
Bantu pasien memberi posisi
untuk kenyamanan optimal.
-
Ajarkan teknik relaksasi.
-
Pertahankan puasa setelah
pembedahan.
-
Dorong ambulasi dini.
-
Beri analgetik.
|
-
Upaya mengetahui kemauan
penyembuhan.
-
Kenyamanan pasien pada posisi
miring dengan lutut ditekuk sehingga nyeri berkurang.
-
Melemaskan otot yang tegang.
-
Menurunkan ketidak nyamanan
pada peristaltik usus dini.
-
Meningkatkan hormalisasi
fungsi organ.
-
Menurunkan nyeri
-
|
II
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam resiko kekurangan
volume cairan tidak terjadi.
|
-
Observasi vital sign.
-
Kaji membran mukosa, turgor
kulit dan pengisian kapiler.
|
-
Mengidentifikasi kebutuhan
volume intravaskuler.
-
Penurunan haluan urin, urin
rekat diduga dehidrasi, atau kebutuhan pasien cairan
|
||
III
|
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam infeksi tidak
terjadi .
KH :
-
Pasien bebas dari injeksi ditandai dengan :
-
Vital sign normal
-
Abdomen lunak dan tidak
distensi
-
Bising usus 5 – 34/menit tiap
kuadran abdomen.
|
-
Pantau TD terhadap
peningkatan suhu, nadi, pernafasan dangkal dan cepat.
-
Kaji abdomen terhadap
distensi, penurunan atau tidak adanya bising usus.
-
Pertahankan tirah baring pada
posisi semi fowler.
-
Beri antibiotik sesuai
indikasi.
-
Observasi insisi bedah,
perawatan luka.
|
-
Mengetahui tanda-tanda
infeksi.
-
Mendeteksi adanya ruptor atau
perforasi apendik.
-
Untuk mengurangi terganggu
pada otot abdomen.
-
Untuk menurunkan organisme,
penurunan penyebaran-penyebaran pertumbuhan organisme pada rongga abdomen.
-
Mendeteksi dini adanya
infeksi pada luka.
|
||
10. Catatan Keperawatan
Tanggal/
Jam
|
No.
DX
|
Tindakan
Keperawatan
|
Respon Pasien
Terhadap Tindakan
|
TTD &
Nama
|
14 Mei 2011/
14.00
|
1
|
Mengkaji dan mencatat kualitas lokasi dan durasi
nyeri.
|
S : Pasien mengatakan luka operasinya panas.
Pasien mengatakan badan terasa
panas.
O : Pasien
terlihat pucat dan lemas.
Post OP Apendiktomy
|
|
1
|
Membantu pasien memberi posisi untuk kenyamanan
optimal.
|
S : Pasien mengatakan perutnya sudah agak nyaman.
O : Pasien
mengatakan nafas dan ekspresi muka berubah menjadi terang.
|
||
1
|
Mengajarkan teknik relaksasi
|
S : Pasien mengatakan masih sakit.
O : Pasien
terlihat menahan rasa sakit.
|
||
15.00
|
1
1
2
2
|
Mempertahankan puasa setelah operasi
Memantau TTV
Mengkaji dan mencatat kualitas lokasi dan durasi
nyeri.
Membantu pasien memberi posisi untuk kenyamanan
optimal.
Mempertahankan puasa setelah operasi
|
S : Pasien mengatakan badan panas dan lemas.
Pasien mengatakan belum makan dan
minum, hanya 1 sendok untuk membasahi bibir.
O : Pasien
tampak lemas.
S : -
O : TD : 120/70 mmHg
N :
84 x/menit
R :
20 x/menit
S :
37,5 0C
S : Pasien mengatakan luka operasinya panas.
Pasien mengatakan badan terasa
panas.
O : Pasien
terlihat pucat dan lemas.
Post OP Apendiktomy
S : Pasien mengatakan perutnya sudah agak nyaman.
O : Pasien
mengatakan nafas dan ekspresi muka berubah menjadi terang.
|
2
|
Memantau TTV
|
S : -
O : TD : 120/80 mmHg
N :
84 x/menit
R :
20 x/menit
S :
37,5 0C
|
||
15 Mei 2011/
14.00
|
2
|
Mengkaji membran mukosa dan turgor kulit
|
S : Pasien mengatakan haus.
Pasien mengatakan
tenggorokannya panas dan kering.
O : Membran
mukosa kering.
Terpasang metronidazol per
infus.
Urin back berisi 50 cc.
|
|
2
|
Mengawasi masukan cairan
|
S : Pasien mengatakan minum 1 sendok untuk membasahi bibir.
O : Pasien
tampak lemah.
|
||
16.00
|
2
2
2
|
Memberi cairan IV dan elektrolit (mentrodinazol,
cefatoxim, metamizol, ranitidin, RL)
Mengkaji membran mukosa dan turgor kulit
Mengawasi masukan cairan
|
S : Pasien mengatakan mau disuntik.
O : Tidak
ada reaksi alergi.
S : Pasien mengatakan haus.
Pasien mengatakan
tenggorokannya panas dan kering.
O : Membran
mukosa kering.
Terpasang metronidazol per
infus.
S : Pasien mengatakan minum 3 sendok untuk membasahi bibir.
O : Pasien
tampak lemah.
|
|
16 Mei 2011/
14.00
|
3
|
Mengkaji abdomen terhadap kekakuan,
|
S : Pasien mengatakan perutnya masih sakit.
O : Ternyata
nyeri tekan pada abdomen.
|
3
|
Mempertahankan tirah baring pada posisi floewer
|
S : Pasien mengatakan perutnya
agak nyaman.
O : Ekspresi
muka tenang.
|
||
3
|
Mengkaji luka operasi
|
S : Pasien mengatakan luka nyeri dan panas.
O : Terdapat
luka di abdomen tertutup kasa.
|
||
3
|
Merawat luka Post OP
|
S : Pasien mau dirawat lukanya.
O : Luka
bersih tidak ada pus.
|
11. Evaluasi
Tanggal
Jam
|
No.
DX
|
Tindakan
Keperawatan
|
Respon Pasien
Terhadap Tindakan
|
TTD &
Nama
|
14 Mei 2011/
14.00
|
1
|
Nyeri b/d
|
S : Pasien mengatakan luka nyeri dan panas.
O : Pasien
tampak menahan sakit
A : Gangguan
rasa nyaman nyeri belum teratasi.
P : Planning
dilanjutkan.
|
|
2
|
Resiko kekurangan volume cairan b/d pembatasan intake cairan pasca operasi.
|
S : Pasien mengatakan haus.
Pasien mengatakan
tenggorokan panas dan kering.
O : Bibir
tampak kering. Terpasang infus RL 20 TPM.
A : Resiko
kekurangan volume cairan belum teratasi.
P : Planning
dilanjutkan.
|
||
3
|
Resti infeks b/d prosedur invasif
|
S : Pasien mengatakan luka operasi masih sakit dan panas.
O : Abdomen
distensi dan ada nyeri tekan.
Terpasang drainase
A : Resti
infeksi belum teratasi.
P : Planning
dilanjutkan
|
||
15 Mei 2011/
09.00
|
1
|
Nyeri b/d insisi bedah
|
S : Pasien mengatakan luka nyeri dan panas berkurang.
O : Pasien sudah tampak tidak begitu sakit
A : Gangguan
rasa nyaman nyeri sudah teratasi.
P : Planning
dilanjutkan.
|
|
2
|
Resiko kekurangan volume cairan b/d pembatasan pasca
bedah.
|
S : Pasien mengatakan sudah tidak haus.
Pasien mengatakan sudah tidak panas dan kering ditenggorokan .
O : Bibir sudah tampak lembab. Terpasang 13infus RL 20 TPM.
A : Resiko
kekurangan volume cairan teratasi.
P : Planning
dilanjutkan.
|
||
3
|
Resti infeks b/d prosedur 13nvasive
|
S : Pasien mengatakan luka operasi sudah tidak sakit dan panas.
O : Abdomen
distensi dan ada nyeri tekan. Terpasang drainase
A : Resti
infeksi belum teratasi.
P : Planning
dilanjutkan
|
||
16 Mei 2011/
09.00
|
1
|
Nyeri b/d insisi bedah
|
S : Pasien mengatakan sudah
tidak nyeri dan panas.
O : Pasien
tampak rileks
A : Gangguan
rasa nyaman nyeri teratasi.
P : Planning
dihentikan.
|
|
2
|
Resiko kekurangan volume cairan b/d pembatasan pasca
bedah.
|
S : Pasien mengatakan sudah tidak haus.
O : Bibir
tampak basah. Terpasang infus RL 20 TPM.
A : Resiko
kekurangan volume cairan teratasi.
P : Planning
dihentikan.
|
||
3
|
Resti infeks b/d prosedur invasif
|
S : Pasien mengatakan luka operasi sudah tidak sakit dan panas lagi.
O : Abdomen
distensi dan ada nyeri tekan.
A : Resti
infeksi teratasi.
P : Planning
dihentikan.
|
