Askep Oksigenasi


Asuhan Keperawatan pada Tn. K. S
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Di Ruang Sakura RSUD Sragen



A.   Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB

2. Identitas Klien
Nama                 : Tn. K. S
Umur                 : 83 tahun
Agama               : Islam
Pendidikan       : SLTA
Pekerjaan          : Swasta (petani)
Alamat               : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Dx. Medis          : Dispneu PPOK
Tanggal Masuk : 15 Juni 2009
No. Register      : 258164

3. Identitas Penanggung Jawab
Nama                         : Ny. S
Umur                         : 38 tahun
Pendidikan               : SLTA
Agama                       : Islam
Alamat                       : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Hubungan dg Klien: Anak

B.    Riwayat Perawatan
1. Keluhan Utama
               Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada 
               perut bagian atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
               Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perut 
               sakit dirasakan sejak beberapa hari yang lalu. Klien adalah 
               pasien pindahan dari ruang Melati dan ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
               Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang 
               sama tapi tidak sampai dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
               Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat hipertensi.
5. Pola Fungsi Kesehatan
a.     Pola Persepsi Kesehatan
                      Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu 
                      anggota keluarganya ada yang sakit
b.    Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari 
                             dan minum 7-8 gelas per hari
Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan 
                          dari RS hanya habis ½ porsi dan minum 1 gelas 
                          air putih hangat serta 1 gelas susu.
c.     Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan, bau khas.
d.     Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10
jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari, dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan sesak nafas dan nyeri di perutnya
e.     Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan anaknya/ orang lain
f.       Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang 
                             baik dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
g.     Pola konsep diri
Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang
dideritanya
Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang 
              suami, ayah, dan kakek
Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang 
                           laki-laki sebagai seorang petani, sudah menikah,
                           dan mempunyai 3 anak, serta 4 cucu
h.    Pola sensori dan kognitif
                      Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,
                      interaksi sesuai, pendengaran tidak terganggu/ normal, 
                      penglihatan normal, klien melakukan masase pada bagian 
                      yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
i.       Pola reproduksi seksual
                      Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada 
                      kelaminnya, klien menyatakan mengikuti KB, dan 
                      mengatakan hubungan suami istri baik-baik saj.
j.       Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang  
                             bercerita dengan istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS 
                          permasalahan kesehatan yang dialaminya 
                          sedikit demi sedikit teratasi meskipun 
                          kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang 
                          timbul. Klien juga mengatakan sangat 
                          diperhatikan oleh keluarganya
k.     Pola nilai dan kepercayaan
                      Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan 
                      pada pasien untuk ttap beribadah selama dirawat di RS.

C.    Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat
2. TTV
TD : 130/80 mmHg
N   : 80 x/menit
          RR : 28 x/menit
          S     : 360C

3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi
4. Wajah  : keriput, pucat
5. Leher   : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Mata    : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,
7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih
8. Mulut   : kering, simetris, tidak sumbing, bersih
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris
10. Dada   :
a. Paru-paru
- Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
- Palpasi : vocal fremitus simetris
- perkusi : sonor-sonor
- Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)
b. Jantung
- Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : tidak ada bising
c. Abdomen
- Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih
- Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit
- Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila 
                   bersamaan dengan batuk
- Perkusi : turgor kulit baik
11. Genetalia : tidak terpasang DC
12. Muskuloskeletal
- Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, 
                                     tidak ada oedem
- Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5
13. Pemeriksaan Penunjang
 Tanggal 12 Juni 2009


No.
Pemeriksaan Lab
Hasil
Normal
Keterangan
1.
Glukosa Sewaktu
180

2.
SGOT
36
L : <37 l="" span="" u="">
W : < 31 u/l
Normal
3.
SGPT
37
L : <42 l="" span="" u="">
W : <32 l="" span="" u="">
Normal
4.
Ureum
98,6
10-50 mg %
Meningkat
5.
Kreatinin
1,08
L : 0,6 - 1,1 mg %
W : 0,5 – 0,9 mg %
Meningkat
6.
WBC
18
4,8 - 10,8 X 103/ ul
Meningkat
7.
HGB
11
14 – 18 g/dl
Menurun

14. Terapi
Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin
Injeksi :
- Dexamethasone 3x1 ml
- Ranitidin 2x2 ml
- Metoclopramide 1x2 ml
- Gentamicin 2x80 mg
- Cefotaxim 1x1 gr
                           - O2 : 3-4 liter/menit

I. Analisa Data

No
Tgl/ jam
Data Fokus
Problem
Etiologi
TTD
1
16/6/2009
09.45 WIB
DS :
- Klien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot bantu perut dalam bernafas
- Batuk produktif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Adanya penumpukan sekret
2
16/6/2009
10.30 WIB
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian atas
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- P : Batuk
- Q : Seperti tertarik
- R : pada perut bagian atas
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk
Nyeri akut
Retraksi otot abdominal












































II. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk produktif
2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut untuk usaha bernapas


III. Intervensi
Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB

No
Dx
Tujuan dan KH
Intervensi
Rasionalisasi
TTD
1
I
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam sesak nafas klien berkurang, dengan KH :
- RR : 16-20 x/ menit
- Sianosis tidak ada
- Suara tambahan berkurang
- Dahak pasien berkurang
- Jalan nafas paten
1. Observai TTV
2. Beri O2 (melalui kanul O2, 3-5 l/ menit)
3. Ajarkan batuk efektif & postural drainage
4. Kolaborasi dengan dokter
1. Untuk mengetahui status TTV pasien
2. Untuk mengetahui pemenuhan oksigenasi
3. Untuk mengurangi secret
4. Untuk mengetahui terapi yang dibutuhkan pasien
2
II
Setelah dilakukan tindakan keperaw atan selama 1x24 jam nyeri pasien berkurang, dengan KH :
- Nyeri pasien berkurang, skla nyeri 1-2
- Wajah pasien tampak rileks
1. Observasi TTV
2. Kaji lokasi & skala nyeri (PQRST)
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Kolaborasi dengan dokter
1. Untuk mengetahui status TTV pasien
2. Untuk mengetahui lokasi & skala nyeri
3. Untuk mengurangi nyeri
4. Untuk mengetahui terapi yang dibutuhkan pasien


IV. Implementasi

No
Tgl/ jam
Dx
Tindakan
Respon Klien
TTD
1
16/6/2009
Jam 10.00
I
Mengukur TTV
DS : klien mengatakan bersedia untuk diukur TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC
2
Jam 10.10
Melakukan postural drainage
DS : klien mengatakan lega karena dahak dapat keluar
DO : dahak klien keluar
3
Jam 10.20
Memberi O2 3-5 l/ menit dengan kanul
DS : Klien mengatakan lega atau mudah dalam bernafas
DO : klien tampak nyaman
4
Jam 10.30
II
Mengkaji skala
DS :klien mengatakan perutnya seperti tertindih
DO :skala nyeri 4-6
5
Jam 10.45
Memberi posisi nyaman (memberi stimulasi & kompresi sasi)
DS : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang
DO : klien tampak nyaman

6
Jam 11.00
Mengajarkan teknik relaksasi
DS : klien mengatakan nyeri di perutnya berkurang
DO : klien tampak rileks
7
Jam 12.15
Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml
DS : klien mengatakan bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif

Jam 14.10
OPERAN JAGA

7
Jam 14.20
I
Mengukur TTV
DS : klien mengatakan bersedia untuk diukur TTVnya
DO :
RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
8
Jam 15.30
II
Memberi makan bubur dan minum air putih hangat
DS : klien mengatakan nafsu makan tidak berubah yakni klien dapat menghabiskan 1 porsi makan yang diberikan RS
DO : klien menghabiskan 1 porsi makanannya & 1 gelas air hangat
9
Jam 16.00
Memberi injeksi Ranitidin 2x2 ml
DS : klien mengatakan bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif


V. Evaluasi

No
Tanggal/jam
Dx
Catatan Perkembangan
TTD
1
16/6/2009
Jam 16.00
I
S : klien mengatakan batuk 
      berkurang, sesak napas
berkurang
O :
TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
2
17/6/2009
Jam 05.00
I
S : klien mengatakan batuk 
      berkurang, sesak napas
berkurang
O :
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
Jam 10.30
II
S : klien mengatakan nyeri  
      diperutnya sudah
berkurang
O : klien tampak rileks, 
      skala nyeri 1-2
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
- Beri posisinyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter