ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S
DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER
“ STROKE HEMORAGI “
DI IGD RSUD
DR.MOEWARDI SURAKARTA
A.
PENGKAJIAN
Hari,
Tanggal : Senin,08 Maret 2010
Jam : 01.30 WIB
I.
Identitas Pasien
a. Nama : Ny.S
b.
Umur : 61 th
c.
Jenis Kelamin : Perempuan
d.
Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
f. Agama : Islam
g.
Suku : Jawa
h.
Status Perkawinan : Kawin
i.
Alamat :Surakarta
II.
Struktur Keluarga
III.
Riwayat Keluarga
Dalam keluarga
tidak ada yang menderita penyakit kronis, hanya anak nomor 6 yang meninggal
karena ada penyakit tumor, sedangkan anggota keluarga yang lain dalam keadaan
sehat.
IV. Riwayat Penyakit
1.
Keluhan utama:
Keluarga pasien mengatakan kepala pasien pusing,sesak
nafas,ektremitas gerak kiri tidak bisa digerakkan dan bibir merot kekanan.
2.
Riwayat keluhan utama:
Pasien
kiriman dari RS PKU Muhamadiyah Solo dengan stroke hemoragik.
Keluarga pasien mengatakan sudah mempunyai penyakit hipertensi sejak umur 40
tahun.Kelurga
pasien mengatakan sejak sore pasien merasa kepala pusing dan sesak
nafas.Ektremitas gerak kiri tidak dapat digerakkan dan bibir merot.
3.
Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit yang lain tidak ada. Klien
mengatakan dari umur 40 tahun sampai sekarang
menderita penyakit Hipertensi, sering pusing. Belum pernah
dirawat dirumah sakit,
hanya berobat ke petugas kesehatan setempat.
V. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan:
Klien mengatakan mengerti tentang sehat dan sakit,
dan kalau ada anggota keluarga yang sakit
biasanya memeriksakan diri kepetugas kesehatan,Puskesmas,RS atau dokter
praktek
2. Pola Nutrisi: (Makan dan minum)
Sebelum sakit :
·
Keluarga
pasien mengatakan nafsu makan baik,
frekwensi makan 3 x sehari tapi sekarang puasa jadi disesuaikan, makanan yang
dimakan bervariasi, nasi tetap ada, kadang-kadang lauknya tempe dan tahu. Makanan yang dipantang yaitu daging kambing, emping dan daun
melinjo. Untuk kebutuhan minum dalam sehari kadang tidak menentu tergantung
situasi tapi biasanya habis 6-7 gelas/hari.
Minuman yang di pantang adalah kopi.
Setelah
sakit :
·
Keluarga pasien mengatakan
pasien terpasang NGT setiap 4 jam diberikan makanan cair 150 cc dan air matang
50 cc.Untuk kebutuhan minum 3-4 gelas/hari.minuman yang dipantang adalah kopi.
1.
Pola eliminasi:
Sebelum
sakit :
a.
Buang air besar; Buang air
besar biasanya sehari sekali, konsistensinya kadang keras
kadang lunak dan saat
ini tidak ada masalah.
b.
Buang air kecil; sehari 3 kali
kadang-kadang lebih kalau cuaca dingin.
Saat pengkajian tidak ada masalah.
Setelah
sakit :
a. Buang air besar:Buang air besar
biasanya sehari sekali,konsistensinya keras dan
sedikit.
b.
Buang air kecil;Buang air kecil
200-300 ml/hari,terpasang kateter.
2.
Pola aktivitas dan latihan
|
Kemampuan Perawatan Diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan/minum
|
|
V
|
|
|
|
|
Mandi
|
|
|
V
|
|
|
|
Toileting
|
|
|
|
V
|
|
|
Berpakaian
|
|
|
V
|
|
|
|
Mobilitas di
tempat tidur
|
|
|
V
|
|
|
|
Berpindah/berjalan
|
|
|
|
|
V
|
|
Ambulasi/ROM
|
|
|
|
|
V
|
Keterangan : 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu
orang lain,
3 : dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Pada latihan ambulasi/ROM, Klien
mengatakan dulu selalu melakukan sendiri latihan
dengan gerakan-gerakan ringan
secara rutin mengikuti petunjuk di buku, tapi sekarang
jarang dilakukan, hanya
dengan latihan jalan-jalan saja.
3.
Pola tidur dan istirahat.
Sebelum
sakit ;
·
Klien mengatakan kebutuhan
tidurnya cukup, kebiasaan tidur malam mulai jam 21.00 – 04.30 WIB baru
bangun. Tapi kadang-kadang agak larut
malam baru tidur kalau ada acara bola kaki di TV, karena senang nonton. Istirahat
siang biasanya dilakukan kalau sudah selesai sholat Dzuhur, tapi kadang-kadang
juga tidak menentu.
Setelah
sakit ;
·
Keluarga pasien mengatakan
pasien bisa tidur walaupun dimalam hari sering terbangun karena lingkungan RS
yang ramai.
6.
Pola perceptual (fisik dan fungsi):
Penglihatan : Dapat melihat dengan jelas, tidak pakai kaca mata.
Pendengaran : Masih dapat mendengar dengan jelas, tidak
menggunakan alat bantu dengar.
Pengecap : Masih dapat membedakan rasa antara
manis, pahit, asam dan asin.
Sensasi : Masih dapat membedakan panas,
dingin, sakit maupun nyeri.
7. Pola persepsi diri:
a. Gambaran diri
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak merasa terganggu dengan
kondisinya saat ini
karena sudah merasa terbiasa dengan keadaan seperti itu.
b. Ideal diri
Keluarga
pasien mengatakan pasien selalu berdoa saja semoga Allah SWT selalu
memberikan
kesehatan dan kemudahan dalam menjalani hidup ini karena semuanya
sudah
digariskan demikian.
c.
Harga diri
Klien
merasa bahwa dirinya masih berguna dan diperlukan oleh keluarganya maupun
di
masyarakat setempat.
d. Identitas diri
Keluarga
pasien mengatakan pasien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa
malu
dengan keadaannya, keluarganya juga selalu memperhatikan kondisinya.
e. Peran diri
Keluarga
pasien mengatakan pasien berperan sebagai berperan sebagai ibu rumah
tangga dan
membantu dalam mencari uang,Juga diharapkan dalam keluarga dan
menjadi panutan
dalam keluarga, walaupun sakit klien masih mampu untuk bekerja
sendiri.
8. Pola peran hubungan
Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak
mengalami hambatan. Dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Jawa dan
kadang-kadang bahasa Indonesia. Klien tinggal di rumah bersama suaminya dan satu orang
anaknya beserta cucunya dua orang.
9. Pola managemen koping stress
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir
ini adalah keadaan sakitnya. Keadaan
sakit ini diatasi dengan berobat rutin, berdoa, dan ada usaha untuk merawat
dirinya di rumah, atau kalau klien tidak
sempat ke pelayanan kesehatan biasanya klien meminta bantuan anaknya untuk
membeli obat sendiri di apotik sesuai dengan obat minum sebelumnya.
10.
Sistem nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam, berusaha untuk menjalankan sholat dan puasa,
akan tetapi kondisi sakitnya maka klien selalu meninggalkan kewajiban tersebut
bila kondisinya tidak stabil. Klien juga rajin mengikuti kegiatan keagamaan.
11. Masalah psikososial
a.
Dukungan keluarga dan kelompok
Keluarga
pasien mengatakan anak-anaknya selalu memberikan dukungan untuk kesembuhannya
dan juga kelompok pengajian atau arisan
semuanya sudah mengetahui kondisi saya dan selalu mengingatkan terutama masalah
pantangan makanan yang biasanya di sajikan pada setiap acara arisan atau
hajatan.
b. Hubungan dengan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan pasien hubungan dengan
tetangga baik maupun dengan lingkungan yang lain.
c. Keadaan pekerjaan, perumahan, ekonomi
Keluarga pasien mengatakan pasien bekerja sebagai
penjual makanan, tetapi sekarang sudah tidak aktif lagi karena keadaan sakitnya
sehingga hanya dirumah saja. Status perumahan milik sendiri, keadaan rumah
tampak kotor. Keadaan ekonomi bisa mencukupi kebutuhan hari-hari, tapi
kadang-kadang juga hanya pas-pasan.
d. Pelayanan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien sering mengikuti
posyandu lansia yang ada di Lingkungannya.
e. Mekanisme
koping dan adaptasi stress
1). Koping adaptif
Jika ada permasalahan dalam keluarga atau sesuatu
yang dipikirkan klien selalu
membicarakannya dengan istri dan anaknya.
2). Koping
maladaptif
Keluarga pasien mengatakan pasien selama ini belum
pernah tampak menggunakan
salah satu mekanisme koping maladaptif (menghindar,
minum alkohol, reaksi lambat
atau lebih, bekerja berlebihan, mencederai diri,
dll).
VI. Pemeriksaan
Fisik
1. Status mental
a.
Keadaan
umum pasien lemah.
b.
Pembicaraan
pelo.
c.
Kekuatan
motorik ekstremitas gerak kiri tidak dapat digerakkan.
d.
Afek
sesuai dan emosi stabil.
e.
Pasien
Sadar, orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi terganggu.
f. Memori jangka panjang maupun
jangka pendek terganggu.
2.
Tanda-tanda vital
Tekanan
darah: 170/120 mmHg
Frekuensi
nadi: 78 kali/menit,lemah.
Pernafasan:
30 kali/menit, sesak nafas,dangkal,cepat.
3. Status gizi
TB: 165
Cm
BB: 70 Kg
4. Pemeriksaan Head to Toe
a.
Kepala :
1). Rambut sebagian besar sudah
beruban.
2). Mata : penglihatan
kabur,konjungtiva anemis. Tidak menggunakan alat bantu.
3). Hidung bersih, fungsi pembauan
tidak ada masalah.
4). Mulut merot ke kanan,berbicara
pelo, gigi masih utuh semua, belum ada yang copot.
5). Telinga bersih, fungsi pendengaran baik
masih bisa mendengar dengan jelas.
6). Leher tidak tampak pembesaran kelenjar
tiroid.
b. Dada :
- Paru-paru :
Inspeksi : tidak terdapat
pembesaran,
tidak tampak penggunaan otot pernapasan tambahan,
palpasi : tidak ada
nyeri atau massa,
perkusi : batas paru normal, suara sonor,
auskultasi : tidak
terdengar suara paru tambahan.
- Jantung :
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran atau vena, ictus cordis
pada ICS 4-5,
palpasi : tidak ada nyeri,
perkusi : jantung dalam batas normal,
suara redup,
auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
c.
Perut :
Inspeksi : tidak tampak adanya
jaringan parut, tampak kosong,
auskultasi : frekuensi peristaltik 7 kali/menit,
kuat,
perkusi : tidak terdapat pembesaran organ, tidak terdapat cairan,
palpasi :
teraba lunak, tidak ada massa.
d.
Ekstremitas
Kekuatan
otot baik, edema (-), ROM pada ekstremitas gerak kiri tidak dapat digerakkan
normal sedangkan pada ekstremitas bawah berkurang karena terasa kesemutan dan
agak
nyeri. Pada ibu jari kaki kiri
terdapat luka akibat tertusuk benda tajam. Daerah luka
tampak agak edema, luas
permukaan luka ± 1x1x0,5 cm, luka di tutup dengan kain
percah dan tampak kotor,
nyeri (-), tampak tidak memakai pengalas kaki. Sensasi rasa
masih baik tidak
mengalami baal.
|
No
|
Data |
Penyebab |
Masalah |
|
1.
|
DS:
- Keluarga pasien mengatakan
pasien mulai sore tidak dapat mengerakkan ekstremitas gerak kiri dan mulutnya
merot kekenan.
DO:
- ROM pada ekstremitas gerak kiri
tidak dapat digerakkan.
- Tampak mulutnya
merot kekenan.
|
Kerusakan pusat
syaraf pergerakan
|
Kerusakan
mobilitas fisik
|
|
2.
|
DS:
- Keluarga pasien mengatakan pasien penyakit yang
dialami mulai umur 40 tahun sampai
sekarang dan rasanya berat pada kaki
dan tangan sebelah kiri sehingga kalau
berjalan dan beraktivitas
- Klien mengatakan
berobat ke dokter praktek dan bisa berjalan ± sudah 5 tahun sampai
sekarang walaupun masih terseret-seret.
- Klien mengatakan kesemutan pada kedua kaki dan
terasa berat bila berjalan.
- Sering kepalanya
pusing.
DO:
- Postur tubuh tampak tidak stabil ketika berjalan.
- Tampak menyeret
kedua kakinya saat berjalan.
- Aktivitas dan latihan
dilakukan mandiri.
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah berkurang.
- Tekanan darah: 190/100 mmHg
|
Keterbatasan
mobilitas fisik
|
Resiko jatuh
|
|
3.
|
DS:
- Klien mengatakan luka di bawah telapak kaki ibu jari
kiri akibat terinjak benda tajam ± sudah 3 minggu belum sembuh.
DO:
-
Tampak luka di bawah telapak
kaki ibu jari kiri
- Luas permukaan luka ± 1x1x0,5 cm.
- Sensasi rasa masih baik tidak mengalami
baal.
|
Faktor mekanik
|
Kerusakan
integritas kulit
|
|
4.
|
DS:
-
Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah dari sore ektremi
DO:
- Luka ditutup dengan kain percah dan
tampak kotor.
- Daerah luka pada ibu jari kaki kiri
tampak agak edema.
-
Tampak tidak memakai pengalas
kaki
|
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
|
Resiko Infeksi
|
|
5.
|
DS:
-
Klien mengatakan sudah lama
menderita penyakit darah tinggi sampai mengalami stroke.
-
Klien mengatakan sering
mengalami pusing
DO:
-
TD: 170/120 mmHg
-
Nadi: 78x/menit
-
Mulut
tampak perot ke kanan dan bicara pelo.
|
|
PK: Hipertensi
|
C. DIAGNOSA KPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan keengganan untuk melakukan pergerakan.
2. Resiko
jatuh berhubugan dengan keterbatasan
mobilitas fisik.
3. Kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan
kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.
5. PK:
Hipertensi.
D. PERENCANAAN
|
No
|
Dx. Kep
|
Tujuan
|
Intervensi |
|
1.
|
Kerusakan
mobilitas fisik b.d. keengganan untuk melakukan pergerakan
|
Tupen:
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 4 hari klien mampu melakukan latihan ROM
dengan baik.
Tupen:
Setelah 4 kali kunjungan klien
mampu melakukan latihan
pergerakan ROM dengan
kriteria;
1.
Menyatakan akan melakukan
latihan ROM setiap pagi.
2.
Dapat mempraktekkan gerakan ROM.
|
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga
tentang penyakit stroke dan perawatan
bagi penderita gangguan mobilitas.
2.
Monitor tanda-tanda vital.
3. Monitor kekuatan otot dan ROM pada klien.
4. Diskusikan cara-cara melatih pergerakan
pada klien.
5. Demonstrasikan cara melakukan latihan
ROM aktif.
6. Minta klien untuk mempraktekkan latihan
ROM yang telah diajarkan setiap 2 kali sehari.
7.
Tanyakan kesanggupan klien untuk melakukan
latihan ROM secara rutin.
8. Motivasi klien untuk mencoba melakukan
latihan.
9.
Beri pujian atas keberhasilan
yang telah dicapai.
|
|
2.
|
Resiko jatuh b.d keterbatasan mobilitas fisik.
|
Tupan:
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari klien tidak mengalami jatuh.
Tupen:
Setelah
3 kali kunjungan klien mampu mengantisipasi resiko jatuh dengan kriteria;
1.Tidak ada laporan jatuh
2.Tidak terdapat tanda-tanda jatuh.
|
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga
terhadap perubahan fisik pada lanjut usia dan akibatnya.
2. Monitor tanda-tanda jatuh pada klien
3. Gali pengetahuan klien dan keluarga
mengenai upaya pencegahan agar klien tidak jatuh.
4. Kaji faktor pendukung terjadinya jatuh;
kondisi rumah, kondisi klien.
5. Anjurkan latihan ROM secara bertahap.
6. Diskusikan cara-cara pencegahan jatuh
pada klien
7. Anjurkan memegang tongkat bila berdiri
dari duduk
8. Beri pujian atas usaha yang dilakukan.
|
|
3.
|
Kerusakan integritas kulit b.d
faktor mekanik
|
Tupan:
Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 4 hari luka sembuh dan kulit kembali normal.
Tupen:
Setelah dilakukan kunjungan selama 4 kali, klien mampu;
- Melakukan perawatan luka
dengan benar.
- Luka dapat sembuh cepat.
- Memahami
pentingnya perawatan luka
|
1. Kaji pengetahuan klien tentang perawatan luka.
2. Jelaskan pentingnya perawatan luka yang
benar.
3. Motivasi klien untuk selalu menggunakan
pengalas kaki.
4. Lakukan perawatan luka.
5. Libatkan klien dan keluarga dalam
perawatan luka yang dilakukan
6. Motivasi pada klien dan keluarga
menggunakan fasilitas kesehatan untuk tindakan lanjut.
|
|
4.
|
Resiko infeksi b.d kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
|
Tupan:
Setelah
dilakukan Asuhan Keperawatan selama 4 hari resiko infeksi tidak terjadi.
Tupen:
Setelah
dilakukan kunjungan selama 4 kali klien melaporkan tidak terjadi infeksi,
dengan kriteria:
-Tidak ada tanda-tanda infeksi.
-Tanda-tanda vital dalam batas normal.
-
Luka sembuh.
|
1. Kaji kondisi
luka klien
2. Observasi
tanda-tanda vital
3. Observasi tanda-tanda infeksi pada
daerah luka.
4. Anjurkan untuk selalu menjaga kebersihan
diri terutama pada daerah luka.
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan perawatan luka.
6. Anjurkan melakukan perawatan luka pagi
sore dengan menggunakan kassa steril dan kompres Rivanol.
7. Anjurkan untuk menggunakan
pengalas kaki.
8. Motivasi klien ke Puskesmas untuk
pemeriksaan laboratorium.
|
|
5.
|
PK: Hipertensi
|
Tupan:
Setelah
dilakukan Asuhan Keperawatan selama 4 hari TD dapat terkontrol.
Tupen:
Setelah
di lakukan kunjungan selama 4 kali TD klien terkontrol dengan kriteria;
-TD dalam batas normal.
-Klien mampu mengontrol diit.
|
1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit Hipertensi
2. Observasi TD tiap kunjungan.
3. Anjurkan untuk mengurangi konsumsi
makanan yang asin.
4. Motivasi klien untuk kontrol ke
fasilitas kesehatan atau dokter.
5. Libatkan keluarga dalam perawatan klien.
|
E. PELAKSANAAN DAN
EVALUASI
|
Dx. Kep
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d.
Keengganan untuk melakukan pergerakan
|
1-11-2004
Jam: 12.00 WIB.
2-11-2004
Jam 13.00 WIB
4-11-2004
Jam: 09.30 WIB
6-11-2004
Jam: 10.00
WIB
|
1. Menjalin hubungan saling percaya yang
baik dengan menyampaikan maksud/ tujuan kepada klien.
2. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan
fisik.
3. Mengkaji pengetahuan klien tentang
penyakitnya dan perawatan mobilitas fisik.
4. Mendiskusikan cara-cara melatih
pergerakan pada klien.
5. Mengukur tanda-tanda vital
6. Menilai kekuatan otot dan ROM pada
klien.
1.
Memonitor tanda-tanda vital
2.
Menanyakan kesanggupan klien untuk melakukan
latihan ROM secara rutin.
3. Memotivasi klien untuk mencoba melakukan
latihan.
1. Mendemonstrasikan cara melakukan latihan
ROM aktif terutama pada bagian extremitas bawah.
2. Memberi pujian atas keberhasilan yang telah dicapai.
1. Mengevaluasi latihan pergerakan klien
2. Memberikan contoh gambar untuk
latihan pergerakan
3. Memotivasi klien untuk terus berlatih
setiap hari sesuai kemampuan klien.
4. Melibatkan keluarga dalam melatih
klien.
5. Memberi pujian atas keberhasilan klien.
|
S:-Klien mengatakan sudah memahami tentang penyakit yang dideritanya
karena penyakit stroke ini diderita sudah lama dan sudah diobati.
- Klien
mengatakan dulu sering melakukan latihan pergerakan tapi sekarang
kadang-kadang saja.
O:-Tampak menyeret
kedua kakinya saat berjalan.
- ROM pada
ekstremitas bawah berkurang.
- TD: 190/100 mmHg
- Nadi :
80x/menit.
A: Masalah belum
teratasi
P:- Lanjutkan intervensi
-Kontrak
waktu untuk pertemuan berikutnya tanggal 2-11-2004.
S:-Klien mengatakan belum melakukan
latihan yang sebenarnya hanya melatih jalan-jalan dalam ruangan saja.
O: Tampak berjalan
sendiri tanpa dibantu.
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: -Intervensi yang
lain dilanjutkan
-Kontrak waktu untuk
kunjungan tanggal 4-11-2004.
S: Klien mengatakan
akan melakukan latihan secara rutin.
O: Tampak
mendengarkan dan memperhatikan penjelasan perawat
A: Masalah teratasi
sebagian.
P: - Anjurkan untuk tetap berlatih.
- Kontrak waktu untuk pendampingan hari Sabtu,
6-11-2004.
S: Klien mengatakan sudah melakukan latihan
pergerakan secara bertahap dan jalan keliling rumah dengan menggunakan
tongkat penyangga.
O: Tampak
berjalan-jalan sekitar rumah saat datang kunjungan dengan menggunakan togkat.
A: Masalah teratasi
P: Anjuran tetap
diberikan dan beri pujian.
|
|
Dx. Kep
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
2. Resiko jatuh b. d keterbatasan mobilitas fisik
|
1-11-2004
Jam: 12.00 WIB.
2-11-2004
Jam: 12.30
WIB
4-11-2004
Jam: 10.00
WIB
|
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang
perubahan fisik dan akibat yang ditimbulkan.
2. Mengkaji faktor pendukung terjadinya
jatuh, seperti kondisi rumah dan kondisi klien.
1. Menggali pengetahuan klien dan keluarga
mengenai upaya pencegahan agar tidak jatuh.
2. Memonitor tanda-tanda jatuh.
1. Menganjurkan latihan ROM secara
bertahap.
2. Mendiskusikan cara-cara pencegahan jatuh
pada klien.
3. Menganjurkan memegang tongkat bila
berdiri dari duduk.
4. Memberi pujian atas usaha yang
dilakukan.
|
S:-Klien mengatakan
mengerti dengan kondisi fisik dan akibatnya.
-Klien mengatakan kalau berjalan keluar rumah menggunakan
tongkat.
O:-Kedua kaki
tampak terseret-seret pada saat berjalan.
-Kekuatan otot
ekstremitas bawah berkurang.
A: Masalah belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervenís.
S:-Klien mengatakan sering menggunakan tongkat
kalau berjalan keluar rumah
O:-Tampak masih terseret-seret saat berjalan.
-Kekuatan
otot ektremitas bawah berkurang.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan akan melakukan semua
anjuran yang diberikan
O:-Tampak memegang tongkat saat berjalan.
- Tidak tampak tanda-tanda jatuh
A: Masalah
teratasi.
P: Libatkan
keluarga untuk pemantauan lanjut.
|
|
Dx. Kep
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
3. Kerusakan integritas
kulit b.d faktor mekanik
|
1-11-2004
Jam: 12.00 WIB.
2-11-2004
Jam: 13.00 WIB
4-11-2004
Jam: 10.00 WIB
6-11-2004
Jam: 10.30 WIB
|
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang perawatan luka.
2. Mengobservasi kondisi luka
3. Menganjurkan untuk selalu memakai
pengalas kaki.
1. Menjelaskan pentingnya perawatan luka
yang benar.
2. Menganjurkan selalu memakai pengalas
kaki.
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
1. Mengobservasi keadaan luka.
2. Memotivasi klien dan keluarga menggunakan
fasilitas kesehatan untuk tindakan lanjut.
1. Melakukan perawatan luka
2. Menganjurkan klien untuk selalu menjaga
kebersihan luka.
3. Memotivasi klien untuk ke fasilitas
kesehatan untuk pemeriksaan lanjut (laboratorium)
|
S:- Klien mengatakan mencuci luka
dengan air garam kemudian ditaburi puyer capsul dan dibungkus dengan kain
percah.
- Klien mengatakan
lukanya sudah 3 minggu tapi belum sembuh.
O:-Tampak luka di
telapak ibu jari kaki kiri.
- Tampak edema di daerah luka.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
- Kontrak waktu untuk kunjungan berikutnya
tanggal 2-11-2004.
S:-Klien mengatakan
lukanya sudah diobati dengan obat puyer.
O:-Luka tampak di
balut
- TD: 160/80 mmHg
- Nadi: 88x/menit.
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
S: Klien mengatakan
lukanya sudah diobati sendiri
O:- Luka tampak
dibalut dengan kain percah dan ditaburi obat puyer.
- Tampak
edema pada pinggiran luka.
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
dan kontrak waktu untuk perawatan
luka hari Sabtu, 6-11- 2004 saat pendampingan.
S: Klien mengatakan
merasa nyaman setelah perawatan luka
dan mengatakan akan kontrol ke puskesmas.
O: Luka dikompres
dengan Rivanol dan dibalut dengan verban.
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Motivasi klien
untuk melakukan perawatan luka dan menganjurkan ke puskesmas.
|
|
Dx. Kep
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
4. Resiko
infeksi b.d kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
|
1-11-2004
Jam: 12.15 WIB
2-11-2004
Jam: 13.30
WIB
4-11-2004
Jam: 10.30
WIB
6-11-2004
Jam: 10.30
WIB
|
1. Mengkaji kondisi luka klien
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada
daerah luka.
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada
daerah luka.
3. Menganjurkan untuk selalu menjaga
kebersihan diri terutama pada daerah luka.
1. Menganjurkan untuk menggunakan pengalas
kaki.
2. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan
luka.
3. Mengobservasi TTV
1. Mengukur TTV
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
perawatan luka.
3. Menganjurkan melakukan perawatan luka
pagi sore dengan menggunakan kassa steril dan kompres Rivanol.
4. Memotivasi klien ke Puskesmas untuk
pemeriksaan laboratorium.
|
S:-Klien mengatakan lukanya sudah 3 minggu
tapi belum sembuh
O:-Tampak edema
pada daerah luka
- TD: 190/100 mmHg
- Nadi: 80x/mnt
- Suhu: 36,60C
- Nyeri tekan (-)
- Keadaan luka dan balutan tampak kotor
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
S:-Klien mengatakan lukanya belum sembuh tapi tidak merasa
nyeri.
O:-Balutan luka dan
kondisi luka tampak kotor.
- TD: 160/100 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- Suhu: 36,60C
- RR: 20x/menit
A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan
intervensi
S:-Klien mengatakan
selalu mencuci luka dengan air garam
- Klien mengatakan kalau keluar
rumah sering menggunakan pengalas kaki.
O: - Luka tampak
dibalut
- Edema sekitar luka.
- TD: 160/80 mmHg
- Nadi: 80x/mnt
- Suhu: 360C,
- RR: 18x/mnt
A: Masalah belum
teratasi
P: Kontrak waktu
untuk perawatan luka tanggal 6-11-2004.
S: Klien mengatakan akan ke puskesmas untuk
periksa darah karena sudah lama tidak kontrol.
O: -Tidak tampak
tanda-tanda infeksi.
-TTV semua dbn.
A: Masalah tidak terjadi
P: Motivasi klien
untuk tetap kontrol
|
|
Dx. Kep
|
Tanggal
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
5. PK:
Hipertensi
|
1-11-2004
Jam: 12.00 WIB.
2-11-2004
Jam: 13.30
WIB
4-11-2004
Jam: 10.30
WIB
6-11-2004
Jam: 10.30
WIB
|
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit Hipertensi
2. Mengukur Tekanan Darah
1. Mengukur Tekanan Darah
2. Menganjurkan untuk mengurangi
konsumsi makanan yang asin.
1. Mengukur Tekanan Darah
2. Memotivasi klien untuk kontrol ke
fasilitas kesehatan atau dokter.
3. Melibatkan keluarga dalam perawatan
klien.
1. Mengontrol Tekanan Darah dan Nadi
2. Terminasi dengan keluarga
|
S:-Klien mengatakan
menderita penyakit Darah Tinggi sudah lama dan sering kontrol ke dokter.
O: - TD: 190/100
mmHg
- Nadi: 80x/menit.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi.
S:- Klien mengatakan sudah lama tidak makan
makanan yang asin juga pantangan yang lain seperti daging kambing, emping,
melinjo, dll.
O: TD: 160/100 mmHg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien mengatakan beli obat keji beling di apotik dan sudah diminum 2x1 tab.
-Klien mengatakan
sudah biasa minum obat ini kalau TD naik.
O:-Klien menunjukkan obat Keji Beling tertulis 2x1 tab.
- TD: 160/80 mmHg
A:Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi masih tetap dilanjutkan.
S: -
O: -Tekanan darah:
130/80 mmHg.
-Nadi: 88x/menit
A: Masalah teratasi
P: Anjurkan
untuk kontrol rutin ke dokter atau puskesmas.
|
